Лечение ревматизма
Во всех случаях больного активным ревматизмом следует госпитализировать. В зависимости от тяжести течения и степени активности ревматического процесса назначается то более, то менее строгий постельный режим от 7—10 до 15—20 дней. В соответствии с клиническим течением заболевания, данными лабораторного и инструментального исследований режим изменяется.
В диете ограничивают соль и углеводы. Количество белка в суточном рационе — 2 г на 1 кг массы. Пища должна содержать в достаточном количестве витамины.
Лечение ревматизма должно быть комплексным и достаточно длительным, двухэтапным (стационар—поликлиника). Лечение в стационаре длится 30—45 дней и включает соблюдение физического и диетического режима, фармакотерапию (антибиотики, противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, хинолиновые производные в витамины).
В качестве этиотропной терапии назначают антибиотики, оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы Л всех типов. Основное значение имеет пенициллин, который применяют в стационаре после проведения соответствующих проб на чувствительность по 150 000—200 000 ЕД внутримышечно каждые 3 ч. Еще до недавнего времени пенициллин вводили в течение 3 нед, в настоящее время — до 2 нед или даже 10 дней. Этот вопрос в отдельных случаях (наличие очаговой стрептококковой инфекции и ее влияние на течение процесса и т. д.) нужно решать индивидуально. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бнциллнн-3 (600 000 ЕД 2 раза в неделю) или бицнллнн-5 (I 500 000 ЕД 1 раз в 3—4 нед). Для создания более постоянной и достаточной концентрации пенициллина в крови в стационаре предпочтение отдается бициллину-З.
При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетнческие препараты пенициллина — оксациллнн (по 0,5 г 4 раза в день внутрь, а лучше по 0,25—0,5 г внутримышечно каждые 4—6 ч), метициллин (по 1 г внутримышечно каждые 6 ч), ампициллин (по 0,25—0,5 г внутримышечно каждые 4—6 ч), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.
Следует иметь в виду, что у больного может быть повышенная чувствительность к пенициллину при отсутствии ее к бициллику-3 или бициллину-5, т. е. о чувствительности к бициллину в этих случаях следует ориентироваться не по реакции на пенициллин, а по реакции на тот препарат, который будет вводиться (бициллин-3 или бициллин-5). Во избежание анафилактического шока следует проверить чувствительность к препарату с помощью конъюнктивальной, подъязычной, скарификационной проб и только после этого внутрикожной.
При непереносимости пенициллина и других антибиотиков и отсутствии чувствительности к бициллину можно с самого начала начать вводить этот препарат и продолжать введение в течение всего стационарного лечения.
Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии. Высказывается мнение (Я. А. Сигидин, 1979), что применение пенициллина для лечения ревматизма оправдано лишь при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или моче). В стационаре пенициллин, как правило, назначают всем больным с активной фазой ревматизма.
В настоящее время многим больным активным ревматизмом назначают кортикостероидные гормоны в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.
Механизм действия используемых при ревматизме препаратов можно представить следующим образом: 1) стабилизация лизосомных мембран; 2) разобщение окислительного фосфорилирования и ограничение тем самым энергетического обеспечения воспаления; 3) ингибирование протеолитической активности; 4) угнетение пролиферации клеточных элементов в очаге воспаления; 5) влияние на метаболизм мукополисахаридов и коллагеновых белков и др.
Из кортикостероидных гормональных препаратов предпочтение отдастся предпизолону, хотя можно назначать также преднизон, триамцинолон, дексаметазон. Начальные суточные дозы преднизолона и преднизона составляют обычно 0,02—0,025 г, триамцинолона — 0,016—0,02 г, дексаметазона — 0,003—0,0035 г. Впервые уменьшают дозу после достижения клинического улучшения, но не ранее чем через 1 нед после начала лечения. В дальнейшем суточные дозы продолжают снижать (практически на полтаблетки преднизолона каждые 5—8 дней). Курсовые дозы преднизолона обычно составляют приблизительно 6,5—0,8 г. Синдрома отмены гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже относительно высокую дозу кортикостероидов можно резко уменьшить или отменить.
Лечебный эффект кортикостероидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность болезни. Поэтому больным со II и III степенью активности ревматизма (панкардит, полисерозит и т. п.) начальную дозу гормонов следует увеличить до 0,04—0,05 г в сутки и даже выше.
Хотя при лечении ревматизма кортикостероидами осложнения весьма редки (в основном со стороны пищеварительного аппарата), все же необходимо восполнять потери калия (калия хлорид по 3— 4 г в день или панангин, тромкардин по 1—2 таблетки 3—4 раза в день). При задержке жидкости назначают спиронолактон (верошпирон, альдактон), мочегонные (фуросемид), при эйфории — транквилизаторы.
Нестероидные противовоспалительные (часто называемые «противоревматические:») средства в настоящее время составляют большую группу препаратов: производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат) и пиразолона (амидопирин, анальгин, бутадион, реопирин), индометацнн, ибупрофен (бруфен), вольтарен, напросин (напроксен) и др.
Один (или два в меньших дозах) нестероидный противовоспалительный препарат применяют в постоянной, не снижающейся дозе в течение всего времени пребывания в стационаре. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты — 3—4 г, натрия салицилата — около 4 г, амидопирина—1,5—2 г, анальгина — 2 г, бутаднона — 0,6 г, реопирина — 4 таблетки или 5 мл внутримышечно, нбупрофена (бруфена) 0,8—1,2 г, вольтарена — 0,1—0,15 г, напросина — 0,5 г. Для длительного применения в наибольшей степени подходят такие хорошо переносимые препараты, как анальгин, бруфен, вольтарен и напросин. Ацетилсалициловая кислота не всегда хорошо переносится больными в основном из-за воздействия на пищеварительный аппарат (диспепсические явления, боль в надчревной области); при приеме амидопирина необходим контроль за содержанием лейкоцитов из-за возможности лейкопении, в меньшей степени этим свойством обладает анальгин; индометацин часто вызывает такие побочные явления, как головокружение, головная боль, расстройства пищеварения, Бутадион является очень эффективным средством, но его применение при пороках сердца даже со скрытой недостаточностью кровообращения может способствовать задержке жидкости.
При лечении ревматизма следует учитывать, что эффективность кортикостероидов нарастает по мере увеличения его активности, салицилаты же обладают противоположным свойством, т. е. их непосредственный эффект при I степени активности ревматизма часто выше, чем преднизолона. Таким образом, комплексная гормонально-салициловая терапия эффективна и при минимальной активности (в большей степени за счет ацетилсалициловой кислоты) и при более яркой выраженности процесса (в большей степени за счет кортикостероидов). Эффективность вольтарена, индометацина, бутадиена и других новых препаратов не настолько зависит от активности процесса, хотя при нарастании активности их эффективность обнаруживает тенденцию к увеличению.
Если больные получают в качестве основного лечения только нестероидные противовоспалительные препараты (без кортикостероидов), а в упорных случаях и при гормонально-медикаментозном комплексном лечении, им назначают также антигистамииные препараты (димедрол, супрастин, дипразин). Если же больные не получали с начала лечения эти препараты, их применяют после отмены кортикостероидных гормонов.
Традиционно назначают длительно в больших дозах (до 1 г в сутки) аскорбиновую кислоту и другие витамины (особенно рутин).
У больных с хроническим и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма приведенный выше терапевтический комплекс не всегда дает достаточный эффект. В этих случаях лучшим методом лечения является длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препаратов — хингамина (делагила) или плаквенила под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств начинает проявляться не ранее чем через 4—6 нед, а достигает максимума через 6—10 мес непрерывного приема. Препараты хинолинового ряда можно комбинировать с любыми антиревматическими средствами, в таком сочетании эти препараты нередко более эффективны. Вообще следует отметить, что антиревматические средства можно каждые 3—4 нед менять. Цитостатические препараты, антилимфоцитарную сыворотку, левамизол обычно при ревматизме не применяют из-за возможных серьезных осложнений (лечение становится тяжелее самой болезни»).
После выписки из стационара больной продолжает принимать бициллин (в течение 1—2 мес бициллин-3, а затем бициллин-5 в тех же дозах) круглогодично до 5 лет. Не менее 1 мес продолжается прием одного из нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств и витаминов. При вялых и затяжных формах, наиболее часто встречающихся в настоящее время, такое лечение должно быть продолжено до 3—6 мес. Продолжается начатый в стационаре прием одного из препаратов хинолинового ряда. Лишь после неоднократного клинического и специального (лабораторного и инструментального) обследования больного переводят в группу неактивного ревматизма.
При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью ревматизма, правда, на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения и в специализированных санаториях
При ревматизме II н III степени активности, тяжелых комбинированные и сложных пороках, недостаточности кровообращения II и III стадии курортное лечение противопоказано.
Прогноз при ревматизме в основном определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, выраженность кардиосклероза). Более благоприятно протекает ревматизм с поражением суставов и кожи, менее благоприятно — непрерывно рецидивирующие формы ревмокардита.
Профилактика ревматизма включает: 1) меры по повышению защитных сил организма и предотвращению стрептококковой инфекции; 2) борьбу со стрептококковой инфекцией; 3) борьбу с возможными рецидивами и обострениями заболевания.
Для повышения защитных сил организма и предотвращения стрептококковой инфекции (собственно первичная профилактика ревматизма) необходимы соблюдение режима труда и отдыха, занятия физкультурой и спортом, закаливание организма, мероприятия, направленные на борьбу с перенаселенностью в жилищах, школах, детских садах, общественных учреждениях, широкие индивидуальные и общественные санатарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования населения. Важное значение имеют распознавание, своевременное и эффективное лечение как хронической, так и остро протекающей стрептококковой инфекции.
Борьба со стрептококковой инфекцией, также относящаяся к первичной профилактике ревматизма, включает активное лечение всех острых заболеваний, часто вызываемых стрептококком (фарингит, катар верхних дыхательных путей и особенно ангина; При инфицировании больного ревматизмом обязательно в теченн 10 дней лечение пенициллином (300 000 ЕД 4 раза в сутки) с одновременным приемом одного из противоревматических средств: ацетилсалициловой кислоты по 2—3 г, индометацина по 0,05—0,075, амидопирина по 1—1,5 г или бутадиона по 0,3—0,45 г в сутки. Кроме того, проводится активная санация очагов хронической инфекции, особенно хронического тонзиллита, вплоть до оперативного лечения — тонзилэктомии.
Борьба с рецидивами ревматизма (вторичная профилактика) проводится путем круглогодичной и сезонной бициллииомедикаментозной профилактики. Круглогодично вводят бициллии-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц.
Наряду с этим весной и осенью в течение 6 нед назначают ацетилсалициловую кислоту по 2 г в сутки. Сезонная бициллиномедикаментозная профилактика проводится 2 раза в год (осенью и весной) п течение 6 нед бициллином-3 (I раз в неделю по 600 000 ЕД) или бициллином-5 (1 раз в 4 нед по I 500 000 ЕД, всего 2 инъекции) и ацетилсалициловой кислотой (по 2 г в сутки).
Одновременно с ацетилсалициловой кислотой весной и осенью следует назначать витамины, а при необходимости (по усмотрению врача) также аитигистаминные препараты.
Бициллинопрофилактика в соответствии с инструкцией показана всем больным, перенесшим ревматический процесс в течение последних 5 лет. При этом после первичного ревмокардита и хореи без явных сердечных изменений, с тщательно санированными очагами хронической инфекции в течение первых 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года — сезонная профилактика рецидивов (общий срок противорецидивного лечения — 5 лет). При наличии признаков формирования клапанных пороков сердца, затяжного или непрерывно рецидивирующего течения, очагов хронической стрептококковой инфекции, а также больным с возвратным (рецидивирующим) ревмокардитом круглогодичную профилактику рекомендуется проводить в течение всех 5 лет. Следует отметить, что круглогодичная бициллиномедикамептозная профилактика дает лучший эффект по сравнению с сезонной.
Наряду с сезонной и круглогодичной профилактикой рецидивов всем больным ревматизмом и с угрозой ревматизма в период воздействий, которые могут привести к обострению процесса (интеркурентные инфекции, острые респираторные заболевания, ангина, обострения очаговой инфекции, переохлаждение, различные виды аллергии и т. д.), проводится текущая профилактика. В. А. Насонова Л . А. Бронзов (1978) рекомендуют 10-дневиые курсы пенициллина в сочетании с антиревматическими средствами.
Очевидно, необходим все же индивидуальный подход; в особо угрожающих рецидивом случаях нужно проводить полный 6-недельный курс: 10 дней пенициллин по 300 000 ЕД 4 раза а сутки, а затем бициллин-3 по 600 000 ЕД 2 раза в неделю (если больной получал бициллин-5, временно переходят на бицилляи-З, если больной получал бициллин-3 по 600 000 ЕД в неделю, его вводят 2 раза в неделю), ацетилсалициловая кислота по 2—3 г в сутки (или амидопирин, анальгин по 1,5—2 г в сутки, или другой нестероидный противовоспалительный препарат), димедрол, супрастин или диазолин, витамины (в основном аскорбиновая кислота и рутин). Пенициллин и антиревматические препараты назначают больным ревматизмом также при оперативных вмешательствах (тонзилэктомия, экстракция зуба, аборт и др.) до и после операции.