Климактерическая и посткастрационная кардиомиопатия

Дисгормональная кардиомиопатия - это группа кардиалгий, основное значение в ней имеет климактерическая кардиомиопатия, значительно в меньшей степени распространены посткастрационная дисгормональная кардиопатия и кардиалгия при миоме матки — «миомное сердце».

Климактерическая кардиомиопатия

Климактерическая кардиомиопатия — изменения со стороны сердца, появляющиеся в климактерический период. Климакс как у женщин, так и у мужчин — закономерный физиологический процесс. Провести четкую грань между климаксом физиологическим и патологическим невозможно. Считается все же, что патологический климакс сопровождается рядом тягостных симптомов (многочисленные вегетативно-сосудистые, эндокринные, эмоционально-психические расстройства). В этом симптомокомплексе значительное место занимают нарушения деятельности сердца (более чем в половине случаев определяется боль в области сердца и сердцебиения).

Климактерический синдром обусловлен не только пониженной или повышенной работой отдельных эндокринных желез, а прежде всего снижением эстрогенной функции. Это состояние связано с расстройством гормонального равновесия, в котором количественные отклонения представляют собой важный, но не исключительный фактор.

Симптомы климактерической кардиомиопатии

Так как кардиалгия и кардиомиопатия являются лишь симптомами (или синдромами) патологического климакса, для установления диагноза нужно использовать следующие общие признаки заболевания:

• 1) вегетативные явления — приливы, потливость, парестезии, субфебрилитет, головокружения, диэнцефальные кризы;
• 2) изменения в нервно-психической сфере — раздражительность, эмоциональная лабильность, слезливость, бессонница, ухудшение памяти, неустойчивое настроение, различные страхи;
• 3) мочеполовой симптом (у мужчин — снижение либидо и угасание потенции на фоне вегетативных нарушений, аденома предстательной железы и связанные с ней дизурические явления; у женщин — прекращение менструаций, фиброзно-кистозная мастопатия и гинекомастия).

Больные климактерической кардиопатией обычно жалуются на боль в области сердца, сердцебиение и одышку.

Боль в области сердца (кардиалгия) носит чаще острый, режущий, пронизывающий или колющий характер, иногда может меняться от ноющей, щемящей до сжимающей или разрывающей. Нередко боль приступообразного характера с оттенком жжения, пощипывания, ощущения горячей волны в области сердца, хотя может наблюдаться лишь тяжесть, тупое давление, ощущение дискомфорта. Резко выраженная кардиалгия в общем бывает редко. Обычная локализация боли —слева от грудины, в области соска, редко — за грудиной и в области левой лопатки. Иррадиация — преимущественно в левую лопатку и левую руку. Если боль сопровождается онемением левой руки или обеих рук, являясь выражением вегетативных нарушений, она вместе с приливами предшествует болевому синдрому.

Боль носит длительный, почти постоянный характер, то ослабевая, то снова усиливаясь (в отличие от стенокардии, при которой боль непродолжительна), бывает в различное время суток, не провоцируется (иногда даже ослабляется) физическим напряжением и не прекращается в покое. Нитроглицерин обычно не купирует боли в области сердца, нередко плохо переносится больными,, хотя у некоторых из них принятый вовремя нитроглицерин (в начале прилива) может моментально снять боль. Однако прием нитроглицерина через 1—2 мин после начала приступа боли в области сердца, как правило, не снимает.

Сердцебиение ощущается больными как чувство «ударов о грудную клетку», «трепетания», хотя тахикардия при этом не регистрируется. Бывают, однако, случаи и с тахикардией до 120 ударов в 1 мин. Сердцебиение (как субъективное ощущение и тахикардия) обычно возникает в покое, не зависит от физического напряжения и сопровождается общими проявлениями климактерического синдрома.

У больных климактерической кардиопатией наблюдается одышка в связи с невозможностью сделать глубокий вдох,, расправить грудную клетку. Она обычно возникает в покое и не связана с физическим напряжением. Объективных подтверждений одышки (тахипноэ) нет, хотя могут быть нарушения дыхания, которые обычно наблюдаются при диэнцефальном синдроме любой этиологии (неравномерность величины дыхательных волн с периодически возникающими глубокими вдохами).

Какие-либо признаки легочной, или сердечной недостаточности отсутствуют.

Все эти симптомы протекают на фоне выраженных вегетативных реакций, приобретающих иногда характер приступов (головокружение, покраснение или побледнение кожи, потливость, парестезии в конечностях, сердцебиение, нарушение ритма дыхания, полиурия). Больные обычно возбуждены, беспокойны, стонут, требуют немедленной медицинской помощи. Иногда больные точно могут назвать дату и время, когда впервые появились симптомы патологического климакса. В этих случаях обычно наблюдается острое начало с интенсивной сердечной болью, сопровождающейся ознобом, сердцебиением, приливами жара к лицу, потливостью, обильным мочеотделением (urina spastica), резкой слабостью, чувством дурноты, страха.

Диагностика

При объективном обследовании никакой органической патологии не обнаруживают. Перкуссия и аускультация сердца — без особенностей. Возможно появление функционального систолического шума над верхушкой. Специальные методы исследования (общие анализы крови, рентгенография, поли-, эхокардиография, определение показателей центральной и периферической гемодинамики) не выявляют особой патологии.

Иногда слегка повышен сердечный выброс и вследствие диспропорции между минутным объемом и общим периферическим сосудистым сопротивлением может быть умеренная и нестойкая артериальная гипертензия. Исследование сосудистых реакций показывает, что патологическому климаксу свойственна вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония, выражающаяся в колебании сосудистого тонуса в большом диапазоне, чаще в сторону его снижения, с тенденцией периферических сосудов к расширению. В связи с этим больные неустойчивы в вертикальном положении.

Особого внимания заслуживают данные электрокардиографии, хотя при климактерической кардиопатии отсутствуют какие-либо специфические, свойственные только ей изменения. Появляются довольно стойкие отрицательные зубцы Т, чаще всего в грудных отведениях (Vi-4, реже V5_6), сегмент S—T находится в нормальном положении или снижается под изолинию, динамика этих изменений не зависит от наличия или отсутствия болевого синдрома в области сердца, появляются нарушения ритма сердца (экстрасистолия), а иногда и проводимости (нестойкая блокада ножек пучка Гиса).

Иногда при сохранении менструаций можно обнаружить определенную цикличность боли в области сердца и изменений ЭКГ. Так, з фолликулиновой фазе менструального периода (первые 10 дней после менструации) боль исчезает, ЭКГ нормализуется, в лютеиновой (прогестероновой) фазе появляется боль в области сердца и на ЭКГ обнаруживаются сглаженные, изоэлектричные или отрицательные зубцы Т.

Следует подчеркнуть еще одну особенность изменения ЭКГ при климактерической кардиопатии — исчезновение у большинства больных отрицательных зубцов Т при проведении обзидановой (индераловой) и калиевой проб. Таким образом, можно думать, что изменение конечной части желудочкового комплекса при патологическом климаксе связано с метаболическими нарушениями в миокарде (гипокалиемия, гиперкатехоламинемия и др.). Такое же положительное влияние на ЭКГ оказывают половые гормоны.

Дифференциальная диагностика

.

Климактерическую кардиомиопатию в первую очередь необходимо отличать от ишемической болезни сердца (стенокардии, мелкоочагового инфаркта миокарда). При этом следует принимать во внимание совокупность всех клинических данных, характеризующих не только климактерическую кардиомиопатию (изменения сердечно-сосудистой системы), но также патологический климакс, результаты лабораторных и динамических инструментальных.

Лечение климактерической кардиомиопатии

В большинстве случаев климактерическая кардиомиопатия не требует специального лечения и через 1—2 года проходит. В период клинических проявлений может возникнуть необходимость в психотерапии, седативных средствах. Используются также многочисленные лечебные факторы: режим труда и отдыха, диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и с достаточным содержанием витаминов, утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки, гидротерапия (хвойные, кислородно-жемчужные, хлоридные натриевые и бромные теплые ванны температуры 35—36 °С). В тяжелых случаях климактерической кардиопатии прибегают к психофармакологическим средствам (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). При наличии экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, артериальной гипертензии эффективно лечение бета-адреноблокаторами, можно в сочетании с седативными средствами и транквилизаторами.

При недостаточной эффективности лечения прибегают к гормональным препаратам. Выбор препаратов и схемы лечения зависят от гормонального статуса больной. Лечение половыми гормонами больных данной категории должен осуществлять терапевт совместно с гинекологом. Назначаются эстрогены, гестагены с андрогенами, синтетические прогестины типа инфекундина, метрулена, овулена у женщин с тяжелым предменструальным синдромом. Из негормональных препаратов в начальных стадиях климактерического синдрома можно рекомендовать сигетин, который через гипофиз и гипоталамус снижает продуцирование фолликулостимулирующего гормона, благодаря чему подавляются эстрогены яичника. В период менопаузы эстрогены применяют в комбинации е андрогенами: вводят 0,5 мг эстрадиола дипропионата и 25 мг тестостерона пропионата в одном шприце каждые 5—7 дней на протяжении 5—7 нед, после чего проводят лечение поддерживающими дозами (1 инъекция каждые 25—30 дней) в течение 8—12—16 мес. Эффективно также введение амбосекса (1 мл 1 раз в месяц), хотя могут быть рецидивы.

Для лечения климактерической кардиомиопатии у мужчин можно использовать различные средства из группы андрогенов, предпочтительно препараты пролонгированного действия (тетрастерон или сустанон-250).

А. И. Воробьев с соавторами (1980) сформулировали основные принципы лечения климактерической кардиопатии половыми гормонами.

• 1. Половые гормоны показаны не столько при наличии ЭКГ-изменений, сколько при резко выраженном болевом синдроме и других симптомах патологического климакса (частые вегетативные кризы, приливы, профузная потливость и др.), не поддающихся психотерапии, лечению седативными средствами и бета-адреноблокаторами, инвалидизирующих больных.
• 2. Дозы гормонов должны быть адекватными, т. е. достаточными для полного, а не частичного купирования симптомов климактерического синдрома, в том числе сердечных.
• 3. Лечение должно быть длительным, циклическим.
• 4. Необходим индивидуальный (эмпирический) подбор доз гормональных препаратов; длительность лечения зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний и переносимости лекарств.
• 5. Эффективность лечения должна оцениваться в основном по данным клиники, а не электрокардиограммы, положительная динамика которой может несколько запаздывать.

Посткастрационная дисгормональная кардиомиопатия.

Кастрация обычно проводится по поводу опухолевидных образований. В организме возникают эндокринные, вегетативные и другие нарушения, в той или иной степени наблюдающиеся прн естественном течении климакса. Однако в патогенезе обнаруживаемых при посткастрационном синдроме изменений играет роль ряд дополнительных факторов. Так, после хирургического вмешательства область яичек и яичников облучают большими дозами ионизирующей радиации, больным назначаются массивные дозы цитостатических препаратов, что не может не отразиться на состоянии больного.

Клиническая картина посткастрационного синдрома независимо от метода кастрации (хирургическая, лучевая, цитостатическая) в целом соответствует таковой естественно развивающегося климакса. Кардиальгия при нем не имеет каких-либо специфических черт. Следует лишь отметить более слабую по сравнению с естественным климаксом выраженность вегетативных явлений. Лечение проводится по тем же принципам, что и при естественном климаксе.

Кардиалгия при миоме матки («миомное сердце»). Сущность синдрома не ясна, небольшая часть женщин с миомами матки жалуются на болевые ощущения в области сердца, перебои (экстрасистолия), одышку. Сердце умеренно расширено, над верхушкой и над основанием сердца может быть функциональный систолический шум, артериальное давление нередко повышено. На электрокардиограмме выявляется снижение зубцов Т,небольшая депрессия сегмента S—Т, иногда инверсия зубца Т. Изменения ЭКГ после удаления матки могут исчезнуть. Специальное лечение кардиопатии не проводится. При необходимости назначаются симптоматические средства. Наличие «миомного сердца» не является противопоказанием к хирургическому вмешательству, если нет других сопутствующих заболеваний сердца.






« Неврозы сердца
» Кардиомиопатии