Больным инфарктом миокарда оказывается специализированная терапевтическая помощь, которая включает следующие основные звенья: на догоспитальном этапе —- специализированные кардиологические (инфарктные) .бригады станций скорой медицинской помощи; на госпитальном этапе — отделения или блоки (палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, затем инфарктные отделения и отделения ранней реабилитации больных инфарктом миокарда и, наконец, на санаторном этане — санатории или отделения в составе кардиологических санаториев поздней реабилитации больных инфарктом миокарда.

При появлении предвестников инфаркта миокарда больного необходимо срочно госпитализировать, так как адекватное лечение в продромальный (предынфарктный) период позволяет иногда предотвратить развитие инфаркта миокарда. Специализированные кардиологические бригады скорой помощи на месте оказывают больному инфарктом миокарда высококвалифицированную помощь и транспортируют его в отделение (блок, палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации.

Здесь обеспечивается постоянное мониторное наблюдение за больными, уточняется диагноз, оказывается специализированная помощь, проводится интенсивная регулируемая и контролируемая терапия в острый период заболевания, особенно при развитии осложнений, осуществляются реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения и клинической смерти, начинается психическая и физическая реабилитация больных.

Лечение и реабилитация больных продолжаются в инфарктном отделении. В отделении реабилитации под контролем инструментальных методов исследования расширяется диапазон физической реабилитации, больного подготавливают к санаторному этапу. В реабилитационном отделении санатория завершается лечение больного острым инфарктом миокарда (хотя вторичная профилактика, т. е. лечебные мероприятия по предотвращению повторных инфарктов миокарда, продолжаются) и большинство больных готовятся к возвращению к трудовой деятельности.

Основные принципы лечения инфаркта миокарда:  устранение болевого синдрома;  устранение несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения;  борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосудистых бассейнов;  коррекция электролитного и кислотно-основного состояния; предупреждение и ликвидация нарушений ритма и проводимости;  предотвращение распространения зоны инфаркта миокарда.

При возникновении осложнений проводится их лечение.

Для устранения болевого синдрома внутривенно вводят первоначально смесь анальгина с папаверином (но-шпой) и димедролом (или дипразином, супрастином) в сочетании с диазепамом (седуксеном). При отсутствии эффекта или резко выраженном приступе стенокардии к смеси добавляют дроперидол, а при необходимости также наркотические средства (фентанил, морфина гидрохлорид, омнопон или промедол) с атропином (при отсутствии тахикардии) или платифиллином (при наличии тахикардии), натрия оксибутират.

При лечении начальных стадий инфаркта миокарда необходимо устранить несоответствие между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения.

 

 С этой целью вводят препараты, улучшающие коронарное кровообращение (карбокромен, дипиридамол, лидофлазин, папаверин, но-шпа, кордарон, нонахлазин, гепарин), снижающие потребность миокарда в кислороде, защищающие миокард от гипоксии и уменьшающие работу сердца (дипиридамол, лидофлазин, гепарин, верапамил, кордарон, нонахлазин, b-адреноблокаторы), улучшающие гемодинамику и облегчающие кардиогемодинамику путем уменьшения венозного притока и снижения сопротивления сердечному выбросу (нитраты типа нитроглицерина и натрия нитропруссида, дроперидол, корватон или молсидомин), улучшающие микроциркуляцию (папаверин, дроперидол, гепарин, дипиридамол, низкомолекулярные декстраны и др.), улучшающие сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды, гепарин, оксифедрин), устраняющие неблагоприятное адренергическое влияние на сердце (|в-адреноблокаторы, кордарон, верапамил) .

Следует проявлять большую осторожность при назначении больным инфарктом миокарда таких сосудорасширяющих средств, как дипиридамол и карбокромен. Обычно в острый период, особенно парентерально, их не назначают из-за опасности усиления ишемии за счет «синдрома обкрадывания». Чаще эти препараты применяют после окончания острого периода, в основном внутрь или в небольших дозах парентерально (внутримышечно, медленно капельно внутривенно).

При тромбообразовании в системе венечных и других сосудов применяют прежде всего тромболитические препараты (стрептокиназу, стрептодеказу) и антикоагулянты прямого действия (гепарин). В комплексе с этими препаратами, очевидно, можно рекомендовать также антиагреганты (кислоту ацетилсалициловую, бутадион, антуран, индометацин, аминазин, дипиридамол, папаверин, карбокромен, пармидин и др.), хотя их эффективность еще недостаточно изучена.

Для коррекции электролитного и кислотно-основного состояния вводят калия и натрия хлорид, магния сульфат, кальция хлорид, поляризующую смесь (глюкоза, калия хлорид и инсулин), панангин и тромкардин, верапамил, щелочи и др.

Лечение инфаркта миокарда включает предупреждение и ликвидацию нарушений ритма и проводимости. В этой целью используют активные противоаритмические средства, электроимпульсную терапию и кардиостимуляцию.

 

Для предотвращения увеличения зоны некроза испытываются такие лекарственные  средства, как сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, тромболитические средства. Пока, однако, вынести какое-либо определенное суждение об их эффективности не представляется возможным, необходимы дальнейшие исследования.

Говоря о лечении осложнений, мы уже останавливались на мероприятиях по борьбе с нарушением ритма и проводимости, так как они практически наблюдаются почти у каждого больного инфарктом миокарда.

Лечить кардиогенный шок нередко довольно трудно. Рефлекторный шок, как правило, быстро купируется при эффективном лечении болевого приступа. При сохранении артериальной гипотензии применяют мезатон, норадреналин.

 

При истинном кардиогенном шоке назначают внутривенно прессорные амины (норадреналин, мезатон), сердечные гликозиды, плазмозаменители, кортикостероидные гормоны (иногда в очень больших дозах), изадрин (новодрин), орципреналина сульфат, допамин, однако эти препараты, особенно при ареактивном шоке, чаще всего малоэффективны. Определенные успехи достигнуты в случаях использования вспомогательного кровообращения в форме веноартериального нагнетания оксигенированной крови или контрапульсации — синхронного с диастолой искусственного повышения кровяного давления в аорте с помощью специального аппарата, периодически нагнетающего и отсасывающего воздух в баллончик, находящийся в аорте.

Лечение аритмогенного шока сводится к восстановлению нарушенного ритма или проводимости.

Лечение острой и хронической недостаточности кровообращения проводится в основном по общим правилам (сердечные гликозиды, мочегонные средства, кислород и т. д.). В острых случаях препараты, как правило, вводят внутривенно капельно. В процессе лечения следует тщательно следить за основными параметрами гемодинамики.

Следует иметь в виду, что отек легких при инфаркте миокарда имеет свои специфические особенности, обусловленные резким и внезапным поражением то большего, то меньшего участка миокарда с нарушением сократительной функции миокарда, часто сопровождается болевым синдромом, кардиогенным шоком, нарушением ритма и проводимости; артериальное давление может быть повышенным, нормальным и сниженным. От этого зависят и лечебные мероприятия. Все препараты вводятся внутривенно.

Аневризма сердца, как уже указывалось, если позволяет состояние больного, подлежит оперативному лечению; при развитии недостаточности кровообращения проводится специфическое лечение.

При разрывах сердца исход, как правило, летальный. В литературе описаны единичные случаи ушивания разрыва, когда он развивался сравнительно медленно и был диагностирован до развития тампонады и остановки сердца.

При тромбоэмболических осложнениях проводится лечение антикоагулянтами и тромболитическими средствами.

 

Таблица 11. Дифференцированное лечение острой лееожелудочкоеой недостаточности при инфаркте миокарда (по Л. Т. Малой с соавт-, 1981)

 

Инфаркт миокарда

Наиболее эффективны при постинфарктном синдроме кортикостероидные гормональные препараты (преднизолон или другие препараты по 0,02—0,03 г и более в зависимости от остроты и тяжести его течения). С целью десенсибилизации (а также профилактики постинфарктного синдрома) назначают бутадион или реопирин, ацетилсалициловую кислоту, амидопирин. Показаны также антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, супрастин и др.).