Лабораторные данные ревматизма

Для ревматизма в стадии выраженной активности процесса характерен умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов. При наиболее часто встречающейся минимальной (I степени) активности он, как правило, отсутствует. То же следует сказать об увеличении СОЭ, появлении в сыворотке крови С-реактивного протеина, а в моче микроальбуминурии и микрогематурии. Может быть небольшая анемия (снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина).

Из биохимических, хотя и неспецифических показателей, характеризующих активный ревматический процесс, следует отметить диспротеинемию, повышение содержания в крови глюко- и мукопротеидоз. Для активной фазы ревматизма характерно повышение глобулинов (вначале за счет альфар и в большей степени альфагглобулинов, а позже за счет гамма-глобулинов), снижение альбуминов и альбумино-глобулинового коэффициента. При хроническом течении ревматизма (даже при вялом течении, минимальной активности процесса) с периодическими обострениями (часто малозаметными) уже при первом исследовании можно обнаружить одновременное повышение содержания в сыворотке крови и альфа2-глобулинов и гамма-глобулинов. Нормальные при первом исследовании показатели могут при наблюдении в динамике оказаться повышенными.

Повышение глюко- и мукопротеидов определяется дифеннламиновой пробой, содержанием сиаловой кислоты и серомукоида, гиалуроновой кислоты. Хотя приведенные показатели отражают один и тот же процесс — деструкцию основного вещества соединительной ткани — и чаще всего повышаются одновременно, однако это наблюдается не всегда.

Следует иметь в виду, что деструкция основного вещества соединительной ткани с появлением в крови повышенного содержания глюко- и мукопротеидов наблюдается при более или менее остром течении процесса в самом начале заболевания или обострения (поэтому приведенные выше реакции называют острофазовыми). При переходе процесса в пролиферативную фазу, которая часто наблюдается у больных с хроническим и вялым течением ревматизма, указанные реакции нормализуются и могут повыситься лишь после дополнительной сенсибилизации, при развитии парааллергических реакций с последующим обострением процесса. Так как клинически это может протекать бессимптомно, необходимо динамическое наблюдение за этими пробами.

Из других биохимических показателей об активности ревматизма могут свидетельствовать повышение в плазме уровня фибриногена и оксипролина, увеличение содержания в сыворотке крови гексоз и церулоплазмина. Так как указанные биохимические сдвиги коррелируют обычно с величиной СОЭ, то этот показатель все же остается одним из самых надежных в диагностике активной фазы ревматизма.

Исследования последних лет показали, что ряд показателей свертываемости и фибринолиза можно использовать для диагностики ревматизма. Острый инфекционно-аллергический процесс (острый ревматизм) при преобладании аллергических реакций немедленного типа характеризуется снижением свертываемости крови за счет уменьшения содержания в плазме прокоагулянтов (особенно тех, которые вырабатываются в печени) и повышения содержания физиологических антикоагулянтов (гепарина, других антитромбинов), а также активацией фибринолиза. Преобладание аллергических реакций замедленного типа, наблюдаемое при хроническом и вялотекущем инфекционно-аллергнческом (ревматическом) процессе, приводит к гиперкоагуляции крови в основном за счет снижения содержания в плазме физиологических антикоагулянтов и угнетения фибринолиза вследствие увеличения содержания в крови ингибиторов активации плазминогена и антиплазминов. Так как течение ревматизма характеризуется преобладанием аллергических реакций то немедленного, то замедленного типов, изменения свертываемости крови н фибринолиза носят довольно пестрый характер.

Диагностика ревматизма при отсутствии клинически выраженной недостаточности кровообращения облегчается. При наличии последней исчезают признаки, связанные с сердечно-сосудистой недостаточностью (гипокоагуляция, повышение фибринолиза).

Среди перечисленных показателей особого внимания заслуживают те, которые уже широко используются для выявления нарушений в процессах свертывания крови и фибринолиза: тромбоэластограмма, время свертывания крови, факторы протромбинового комплекса (индекс Квика, протромбин, проконвертин, проакцелерин), показатели антикоагулянтной активности (толерантность плазмы к гепарину, тромбиновый индекс, гепарин), ретракция сгустка, фибриноген А и фибринолитическая активность плазмы или крови.

Для диагностики вялотекущего ревматизма имеет значение определение содержания в сыворотке крови плазминогена и его быстрых проактиваторов.

Если приведенные выше другие показатели изменяются и при других заболеваниях, связаны с присоединением выраженной недостаточности кровообращения и эффективности проводимого лечения, изменения этих показателей более специфичны и не зависят от сердечно-сосудистой недостаточности и гормонально-медикаментозного лечения.

При использовании показателей свертывающей и фибринолитической системы крови для диагностики ревматизма имеет значение наблюдение в динамике (нормализация при эффективном лечении). Исключение, как отмечено выше, составляют лишь плазминоген и его быстрые проактиваторы, которые не изменяются при любом виде противоревматического лечения.

Имеют значение и сдвиги иммунологических показателей. К ним прежде всего относится нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1 : 300, антистрептолизина-0 более I : 250. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и стрептококковые антигены в крови и моче). В связи с этим повышение содержания противострептококковых антител более информативно при отсутствии очагов хронической инфекции и указаний на недавно перенесенную инфекцию, а также при особенно высоких титрах этих показателей (1 : 1500 и выше) и нарастании уровня всех трех указанных антител.

 Как известно, антигенная структура стрептококка весьма разнообразна, причем набор антигенов у отдельных штаммов стрептококка неодинаков, различны сила антигенного раздражения, ответ организма на выработку антител. В связи с этим совершенно недостаточно определение в сыворотке крови больных лишь титра антител к стрептолизину-О. Для повышения диагностической ценности этого вида исследования необходимо одновременно определять несколько (еще лучше максимальное количество) антител к стрептококку.

Кроме того, рекомендуется определять антитела к сердечной мышце. В реакции потребления комплемента титр кардиальных антител часто при ревматизме оказывается повышенным. Во многих случаях при ревматизме снижается комплементарная активность крови.

Высокие титры антител и их динамика указывают на текущий активный ревматический процесс, но не отражают (или отражают слабо) степень активности. У многих больных хроническими формами ревматизма уровень антител остается стойко нормальным.

Следует отметить, что при хроническом вялотекущем (минимальная степень активности) ревматизме не менее чем у 40—50 % больных большинство из приведенных выше показателей (анализ крови, мочи, глюко- и мукопротеиды, протеинограмма, стрептококковые антитела) не изменяются, хотя клинически ставится диагноз активного ревматического процесса. При изучении всех этих показателей в динамике можно обнаружить изменения, характерные для активного ревматизма, в пределах нормальных величин.