Данные инструментальных методов исследования

Вспомогательные методы исследования в диагностике ревматизма. К ним относятся лабораторные, рентгенологические, электро-, фонокардиографические и другие методы исследования. Результаты рентгеноскопии (рентгенографии) можно использовать для диагностики висцеральных проявлений ревматизма.

Речь идет о выявлении в динамике формирования характерной для того или иного порока сердца конфигурации сердца, плевритов, пневмоний, выпотов в плевру, перикард и т. д. На электрокардиограмме могут быть признаки коронарита, диффузных и очаговых изменений миокарда, характерных для миокардита, изменения в соответствии с формирующимся клапанным пороком сердца электрической позиции сердца и перегрузки определенных его отделов (например, при формировании недостаточности митрального клапана изменение электрической позиции из неопределенной или промежуточной в полугоризонтальную или горизонтальную с признаками гипертрофии и перегрузки левого желудочка; при формировании митрального стеноза изменение электрической позиции из нормальной в полувертикальную или вертикальную, с появлением «Р. mitrale».

Наконец, динамика изменений фоно- и эхокардиограммы может наиболее объективно подтвердить формирование того или иного клапанного поражения сердца, указать на изменения, характерные для миокардита и перикардита и т. д.

Классификация ревматизма и особенности течения. В нашей стране в настоящее время пользуются классификацией ревматизма, предложенной Л. И. Нестеровым (1956, 1964). В соответствии с этой классификацией и формулируется клинический диагноз при ревматизме.

Следует, однако, отметить, что в первоначальной (1956 г.) классификации учитывался лишь характер течения (острое, подострое и т. д.) ревматизма. В дальнейшем степень активности отождествлялась с характером течения, т. е. синонимом острого течения была III степень активности, подострого—II степень, затяжного вялого и (или) латентного—I степень.

Таким образом, диагноз можно сформулировать следующим образом:

1. Ревматизм, неактивная фаза, миокардический кардиосклероз, ХНК ПА.

2. Ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана, миокардический кардиосклероз, мерцательная аритмия, ХНК ПБ.

3. Ревматизм, активная фаза (активность II степени), рецидивирующий (или возвратный) ревмокардит, комбинированный митральный порок (с преобладанием недостаточности митрального клапана), ХНК I.

4. Ревматизм, активная фаза (активность I степени), рецидивирующий (или возвратный) ревмокардит (преимущественно миокардит), недостаточность митрального клапана, ХНК I.

Некоторые авторы все же, кроме степени активности ревматизма, предлагают в качестве вариантов выделять еще различные виды течения ревматизма.

Как видно из вышеприведенных данных, и три степени активности ревматического процесса, и 5 его форм — все это варианты течения ревматизма. К этому можно добавить, что вовлечение в процесс одного или другого органа, или даже различных оболочек сердца также создает дополнительные варианты течения ревматизма.

Сопоставление характеристики степеней активности ревматического процесса и вариантов его течения показывает большую идентичность III степени активности и варианта с острым течением, II степени активности и варианта с подострым течением, I степени активности и варианта с затяжным (точнее с вялым) течением. Латентный же ревматизм — это как бы субминимальная (0—I) степень активности ревматического процесса. При длительном динамическом клиническом и лабораторном наблюдении в значительном числе случаев пришлось бы вместо латентного ревматизма диагностировать минимальную степень его активности.

Латентный ревматизм может быть первичным (выявление у больного впервые без предшествующих указаний в анамнезе на перенесенный ревматизм одного из пороков сердца) и вторичным (обнаружение у больного нового порока сердца). В последнем случае процесс может быть с самого начала латентным (первичный латентный ревмокардит с формированием одного порока сердца, а затем вторичный латентный ревмокардит с формированием другого порока сердца) кли в той или иной степени явным (например, первичный вяло, подостро или остро текущий ревмокардит с формированием одного порока сердца, а затем вторичный латентный ревмокардит с формированием другого порока сердца). Так как вопрос о диагностике латентно текущего ревматизма не решен, важно проводить тщательные динамические исследования у больных с неактивной фазой ревматизма, чтобы исключить не столько латентный (не проявляющийся ничем), сколько вялотекущий (I степень активности) ревматизм.

Следует также иметь в виду, что на практике не всегда непрерывно рецидивирующий ревматизм (в частности, ревмокардит) начинается и протекает остро с выраженными проявлениями по типу III или II степени активности. При непрерывно рецидивирующем течении возможна минимальная степень активности процесса, т. е. затяжное и вялое течение.

Важное значение имеет выделение вариантов течения ревматизма, так как в них определена длительность течения, на которую указывал в свое время Н. Д. Стражеско (1939): острое течение — до 3 мес, подострое течение — до 6 мес, хроническое затяжное, вялое течение — свыше 6 мес.

В последние годы очень редко обнаруживается ревматизм II и III степени активности, с острым и подострым течением. Чаще всего (до 90 % случаев в стационаре) ревматизм протекает по типу хронического ревмокардита (чаще всего миокардита) с минимальной (I) степенью активности. Он, как правило, длится более 6 мес, т. е. может, быть отнесен к затяжному ревмокардиту. На фоне вялого течения затяжного ревмокардита иногда время от времени наблюдаются обострения, II и даже III степени активности, т. е. имеет место непрерывно рецидивирующее течение.

Наши данные (А. И. Грицюк, 1979) показывают, что при наиболее часто наблюдающейся в настоящее время вялотекущей (с минимальной активностью) форме ревматизма можно выделить три клинических варианта: 1) с достаточно выраженными характерными клиническими признаками (62% случаев); 2) с минимальными клиническими признаками (28 % случаев); 3) без характерных клинических признаков (10 % случаев).

В первой группе при наличии достаточно выраженных клинических признаков и с учетом данных лабораторных и инструментальных исследований выделяются по убывающей частоте следующие варианты: 1) клинико-лабораторный (22 %), 2) клинико-лабораторно-инструментальный (18%), 3) клинический (12 %), 4) клинико-инструментальный (10 %).

Таким образом, при вялотекущем ревматизме чистый клинический вариант наблюдается редко. Чаще клинические признаки сочетаются с изменением лабораторных и инструментальных показателей, свидетельствующих об активности ревматического процесса.

В группе больных вялотекущим ревматизмом с минимальными клиническими признаками по убывающей частоте выделяются следующие варианты: 1) лабораторно-клинический (13%), 2) лабораторно-инструментально-клинический (9 %), 3) инструментальноклинический (6 %).

В группе больных вялотекущим ревматизмом при отсутствии тех или иных характерных признаков активности процесса, но с пороком сердца по убывающей частоте можно выделить такие варианты: 1) лабораторно-инструментальный (5 %), 2) лабораторный (3 %), 3) инструментальный (2%). Эта группа больных в диагностическом плане сомнительна и требует дальнейшего изучения.