Электрокардиограмма (ЭКГ) при инфаркте миокарда, признаки инфаркта





Основное практическое значение для диагностики инфаркта миокарда среди дополнительных методов исследования имеет электрокардиография (ЭКГ). Она же позволяет поставить топический диагноз, т.е. установить локализацию поражения.

ЭКГ характеристика зон некроза

Как известно, при инфаркте миокарда выделяют 3 зоны, каждая из которых имеет свою ЭКГ-характеристику:

  • 1) зона некроза, находящаяся в центре, характеризуется изменением комплекса QRS (прежде всего увеличением или появлением патологического зубца Q).
  • 2) зoна повреждения, находящаяся вокруг зоны некроза, характеризуется смещением сегмента S - Т.
  • 3) зона ишемии, находящаяся еще далее к периферии вокруг зоны повреждения, характеризуется изменением (инверсией) зубца Т.
Вполне понятно, что при записи экг все 3 зоны взаимно влияют друг на друга, из-за чего может быть довольно разнообразная гамма изменений.

Образование некроза приводит к снижению электрического потенциала пораженного участка миокарда и преобладанию электрического потенциала здоровой ткани, что приводит к тому, что электродвижущая сила направлена в сторону здоровой ткани от зоны поражения. Это влечет за собой увеличение начальной электронегативности (зубца Q) комплекса QRS над местом поражения. Одновременно уменьшается величина зубца R. Зубец Q считается патологическим, если его продолжительность превышает 0,03 с, а амплитуда в III отведении и avF более 25 % амплитуды R. В отведениях V5,6 - более 15 % амплитуды зубца R. Следует помнить, что у здорового человека на экг в отведениях V1-3 Q отсутствует, увеличиваясь по направлению к левым грудным отведениям. Смещение сегмента S - Т также обусловлено отклонением вектора S - T в сторону от очага поражения. При деполяризации из-за того, что зона повреждения не возбуждается, она является положительно заряженной, а во время поляризации - отрицательно заряженной по отношению к здоровой ткани. Это приводит к подъему сегмента S - Т. Появление противоположного по направлению к нормальному течению процесса реполяризации вызывает изменения зубца Т.

Инфаркт миокарда признаки на экг

На характер ЭКГ при инфаркте миокарда оказывает влияние глубина некроза. Так, при трансмуральном инфаркте выявляется комплекс QS вместо QRS. Для субэпикардиального инфаркта миокарда характерен комплекс QR. При субэндокардиальном инфаркте комплекс QRS может остаться неизмененным (так как к электроду прилегает неповрежденный участок сердечной мышцы), однако наблюдаются депрессия сегмента S - T и изменения зубца Т. Если такие изменения наблюдаются в значительном числе отведений, сопровождаются снижением высоты зубца R, речь идет о циркулярном инфаркте. Интрамуральный инфаркт миокарда может не сопровождаться изменением комплекса QPS, сегмента S - T и зубца T или вызвать лишь смещение сегмента S -Т вверх и слияние его с положительным зубцом Т.

Стадии развития инфаркта миокарда на экг

Изменения электрокардиограммы при развитии инфаркта миокарда характеризуются следующими 3 стадиями, которые признаны ВОЗ и отечественными специалистами.

  • В первой (острой, по данным ЭКГ) стадии, которая длится от нескольких часов до 2 -3 дней, наблюдается куполообразный подъем сегмента S -Т и слияние его с положительным зубцом Т. Сегмент S - Т отходит на высоком уровне от нисходящего колена R. В этот период может образоваться и патологический зубец Q. Степень смещения сегмента является признаком, имеющим определенное прогностическое значение: наиболее тяжелое течение наблюдается при подъеме сегмента на 0,3 мВ и более.
  • Во второй (подострой стадии), которая длится до 3 - 4, редко до 7 нед, сегмент S - Т приближается к изоэлектрической линии, формируется негативный зубец Т (или в нем появляется негативная фаза) и в дальнейшем увеличивается патологический зубец Q (QS).
  • В третьей, "рубцовой" стадии, которая длится долго, сегмент Т находится на изоэлектрической линии, зубец Т негативный в виде равнобедренного треугольника ("коронарный" T), сохраняется патологический зубец Q. С течением времени признаки перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ могут сглаживаться. Чаще это наблюдается при инфаркте задней стенки сердца (по данным L. Wolf, 1956, в 90 % случаев).

Следует иметь в виду, что динамика экг не всегда полностью соответствует морфологическим изменениям в миокарде. У ряда больных рубцовая стадия на ЭКГ может возникнуть намного раньше, чем морфологически образуется рубец. В других случаях, наоборот, признаки "подострой стадии" с подъемом сегмента S - Т над изоэлектрической линией сохраняются более 2 -3 мес. Поэтому стадию инфаркта миокарда по ЭКГ-кривой следует определять очень осторожно, учитывая клиническое течение болезни и изменения серии электрокардиограмм данного больного.

Различные отведения ЭКГ в топической диагностике очаговых изменений миокарда

На всех этапах развития ЭКГ, начиная с применения В. Эйнтговеном (1903) трех классических (стандартных) отведений, исследователи стремились дать практическим врачам простой, точный и наиболее информативный метод регистрации биопотенциалов сердечной мышцы. Постоянный поиск новых оптимальных методик регистрации экг привел к значительному увеличению отведений, число которых продолжает возрастать.

В основу регистрации стандартных отведений ЭКГ положен треугольник Эйнтговена, углы которого образуют три конечности: правая и левая руки и левая нога. Каждая сторона треугольника образует ось отведения. Первое отведение (I) формируется за счет разности потенциалов между электродами, наложенными на правую и левую руки, второе (II) - между электродами правой руки и левой ноги, третье (III) - между электродами левой руки и левой ноги.

При помощи стандартных отведений можно выявлять признаки очаговых изменений как в передней (I отведение), так и в задней стенке (III отведение) левого желудочка сердца. Однако, как показали дальнейшие исследования, стандартные отведения в ряде случаев либо совсем не выявляют даже грубых изменений миокарда, либо изменения графики отведений приводят к ошибочной диагностике очаговых изменений. В частности, изменения в базально-боковых отделах левого желудочка не всегда отражаются в I отведении, базально-задних - в III отведении.

Глубокий зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении могут быть и в норме, однако на вдохе эти изменения исчезают или уменьшаются, отсутствуют в таких дополнительных отведениях, как avF, avL, D и Y. Отрицательный зубец Т может быть выражением гипертрофии и перегрузки, в связи с чем заключение дается по совокупности изменений, обнаруживаемых в различных отведениях электрокардиограммы.

Поскольку регистрируемый электрический потенциал увеличивается по мере приближения электродов к сердцу, а форма экг в большей мере определяется электродом, расположенным на грудной клетке, то вскоре за стандартными стали применять двухполюсные грудные отведения.

CR отведения

Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что дифферентный (основной, регистрирующий) электрод располагается в грудных позициях, а индифферентный - на одной из трех конечностей (на правой или левой руке, или левой ноге). В зависимости от расположения индифферентного электрода различают грудные отведения CR, CL, CF (С - chest - грудь; R - right - правый; L - link - левый; F - foot - нога).

Особенно длительное время в практической медицине пользовались CR-отведениями. При этом один электрод помещали на правую руку (индифферентный), а другой (дифферентный, регистрирующий) в области груди в позициях от 1 до 6 или даже до 9. В 1-й позиции дифферентный электрод накладывали на область четвертого межреберья по правому краю грудины; во 2-й позиции - на четвертое межреберье по левому краю грудины; в 3-й позиции - посередине линии, соединяющей 2-ю и 4-ю позиции; в 4-й позиции - на пятое межреберье по срединно-ключичной линии; в 5-й, 6-й и 7-й позициях - по передней, средней и задней подмышечных линиях на уровне 4-й позиции, в 8-й и 9-й позициях - по среднелопаточной и паравертебральной линиям на уровне 4-й позиции. Эти позиции, как это будет видно ниже, сохранились и в настоящее время и применяются для регистрации ЭКГ по Вильсону.

Однако в дальнейшем было установлено, что как сам индифферентный электрод, так и место расположения его на различных конечностях оказывают влияние на форму электрокардиограммы.

Отведения экг по Вильсону

Стремясь свести к минимуму влияние индифферентного электрода, Ф. Вильсон (1934) объединил три электрода от конечностей в один и подключил его к гальванометру через сопротивление 5000 Ом. Создание такого индифферентного электрода с нулевым потенциалом позволило Ф. Вильсону разработать однополюсные (униполярные) отведения от грудной клетки и конечностей. Принцип регистрации этих отведений заключается в том, что вышеупомянутый индифферентный электрод подсоединяется к одному полюсу гальванометра, а к другому полюсу подключается дифферентный электрод, который накладывается в перечисленных выше грудных позициях (V1-9, где V - volt) или на правую руку (VR), левую руку (VL) и левую ногу (VF).

При помощи вильсоновских грудных отведений можно определить локализацию поражений миокарда. Так, отведения V1-4 отражают изменения в передней стенке, V1-3 - в переднесептальной области, V4 - области верхушки, V5 - в передней и частично в боковой стенке, V6 - в боковой стенке, V7 - в боковой и частично в задней стенке, V8-9 - в задней стенке и межжелудочковой перегородке. Однако отведения V8-9 широко не применяются из-за неудобства наложения электродов и малой амплитуды зубцов электрокардиограммы. Не нашли практического применения и отведения от конечностей по Вильсону из-за низкого вольтажа зубцов.

В 1942 г. отведения от конечностей по Вильсону были модифицированы Е. Гольбергером, предложившим в качестве индифферентного электрода использовать объединенный в один узел провод от двух конечностей без дополнительного сопротивления, а свободный провод третьей конечности является дифферентный электродом. При этой модификации амплитуда зубцов увеличилась в полтора раза по сравнению с одноименными отведениями по Вильсону. В связи с этим отведения по Гольбергеру стали называться усиленными (а - augmented - усиленный) однополюсными отведениями от конечностей.

Принцип регистрации отведений заключается в том, что дифферентный электрод поочередно накладывают на одну из конечностей: правую руку, левую руку, левую ногу, а провода от остальных двух конечностей объединяются в один индифферентный электрод. При наложении дифферентного электрода на правую руку регистрируется отведение aVR, на левую руку - avL и левую ногу - avF. Внедрение этих отведений в практику значительно расширило возможности электрокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. В отведении avR наилучшим образом отражаются изменения правого желудочка и предсердия. Отведения avL и avF незаменимы при определении позиции сердца. Отведение avL имеет важное значение также для диагностики очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, отведение avF - в задней стенке, в частности в диафрагмальной ее части.

В настоящее время обязательна регистрация ЭКГ в 12 отведениях (I, II, III, avR, avL, avF, V1-6).

Однако в ряде случаев диагностика очаговых изменений по 12 общепринятым отведениям экг затруднительна. Это побудило ряд исследователей к поиску дополнительных отведений. Так, иногда пользуются регистрацией грудных отведений в аналогичных позициях от более высоких межреберий. Тогда отведения обозначаются так: сверху указывается межреберье, а снизу - позиция грудного электрода.

Отведения по Нэбу

К более широко применяемым дополнительным отведениям относятся двухполюсные грудные отведения по Нэбу. Предложенная им техника регистрации отведений заключается в том, что электрод от правой руки помещается во втором межреберье справа у края грудины, электрод от левой руки - по задней подмышечной линии на уровне проекции верхушки сердца (V7), электрод от левой ноги - на месте верхушечного толчка. При установке переключателя отведений на 1 контакте регистрируется отведение D (dorsalis), на II контакте - A (anterior) и на III контакте 1 (inferior). Этими отведениями достигается не плоское, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сердца: задней, передней и нижней.

Ориентировочно отведение D соответствует отведениям V6-7 и отражает заднюю стенку левого желудочка; отведение А соответствует отведениям V4-5 и отражает переднюю стенку левого желудочка; отведение I соответствует отведениям V2-3 и отражает межжелудочковую перегородку и частично переднюю стенку левого желудочка.

По данным В. Нэба, в диагностике очаговых изменений отведение D более чувствительно для заднебоковой стенки, чем отведения III, avF и V7l а отведения А и I более чувствительны, чем грудные отведения по Вильсону в диагностике очаговых изменений передней стенки. По данным В. И. Петровского (1961, 1967), отведение D не реагирует на очаговые изменения в диафрагмальной области. При отрицательном зубце Т, который обнаруживается в III отведении в норме и при горизонтальной позиции сердца, наличие положительного зубца T в отведении D исключает патологию.

По нашим данным, независимо от позиции сердца регистрация отведения D обязательна при наличии отрицательного зубца Т, а также глубокого, даже не уширенного зубца Q в III отведении и отсутствии подобных изменений в avF. Отведение avF отражает преимущественно заднедиафрагмальные отделы левого желудочка, а отведение D - заднебазальные (базально-боковые). Поэтому мелкоочаговые изменения в базальных отделах левого желудочка отражаются в отведении D и могут отсутствовать в avF, а сочетание изменений в отведениях D и avF указывает на более распространенное поражение задней стенки левого желудочка.

Отведение Vb (E - ensiformis - септальное) регистрируется как грудное отведение, но при установке дифферентного электрода в области мечевидного отростка. Отведение отражает очаговые изменения в перегородочной области. Им пользуются при нечетких изменениях. Диагностика ограниченных очаговых изменений в базально-боковых отделах левого желудочка, когда процесс не распространился на переднюю и заднюю стенки, нередко становится невозможной при использовании 12 общепринятых отведений экг. В этих случаях заслуживает внимания регистрация полусагиттальных отведений по методике Слапак а -П о р т и л л а. Поскольку эти отведения являются модификацией отведения D по Нэбу, то индифферентный электрод от левой руки помещается в позицию V7, a дифферентный электрод от правой руки перемещается по линии, соединяющей две точки: одна - во втором межреберье слева от грудины, вторая - во втором межреберье по передней подмышечной линии.

ЭКГ регистрируют в следующих позициях:

  • S1 - дифферентный электрод во втором межреберье слева от грудины;
  • S4 - по передней подмышечной линии на уровне Sf,
  • S2 и S3 - на равном расстоянии между двумя крайними точками (между Si и S4).

Переключатель отведений устанавливается на I контакте. Эти отведения регистрируют очаговые изменения в базально-боковых отделах левого желудочка. К сожалению, графика этих отведений в определенной степени зависит от формы грудной клетки и анатомического положения сердца.

В последние два десятилетия в практической электрокардиографии стали применять ортогональные двухполюсные не - корригированные и корригированные отведения.

Оси отведений ортогональной электрокардиограммы направлены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной (X), фронтальной (G) и сагиттальной (Z).

Ортогональное двухполюсное некорригированное отведение X образуется двумя электродами: положительным (с левой руки), который помещается в позицию V6, и отрицательным (с правой руки) - в позицию Уев. Отведение Z регистрируется при положении положительного (с левой руки) электрода в позиции V2 и отрицательного (с правой руки) в позиции V8n.

Отведение V регистрируется при наложении положительного электрода (с левой руки) на область мечевидного отростка и отрицательного (с правой руки) - во второе межреберье справа у грудины. Наконец, к приведенным отведениям приближается отведение Ro, которое регистрируется при наложении положительного (с левой руки) электрода в позиции V7, отрицательного (с правой руки) - в позиции V1.

Отведения регистрируются в положении переключателя отведений на I контакте.

Ориентировочно отведение X соответствует отведениям I, avL V5-6 и отражает переднебоковую стенку левого желудочка. Отведение V соответствует отведениям III и avF и отражает заднюю стенку. Отведение Z соответствует отведению V1 и отражает межжелудочкавую перегородку. Отведение R0 соответствует отведениям V5-7 н отражает заднебоковую стенку левого желудочка.

При крупноочаговом инфаркте миокарда, независимо от его локализации, в левом желудочке ортогональные отведения всегда реагируют соответствующей графикой, в то время как при мелкоочаговых поражениях миокарда, особенно в базальных отделах левого желудочка, изменения в этих отведениях часто отсутствуют. В таких случаях используются отведения по Слапаку - Портилла и грудные отведения от более высоких межреберий.

Корригированные ортогональные отведения основаны на строгих физических принципах с учетом эксцентричности и изменчивости сердечного диполя, а потому малочувствительны к индивидуальным особенностям грудной клетки и анатомическому положению сердца.

Для регистрации корригированных ортогональных отведений экг предложены различные комбинации соединенных между собой через определенные сопротивления электродов.

При наиболее часто применяемых корригированных ортогональных отведениях по Франку электроды размещаются следующим образом: электрод Е - на грудине на уровне между четвертым-пятым межреберьем, электрод М - сзади на уровне электрода Е, электрод А - по левой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод С - под углом 45° между электродами А и Е, т. е. посередине линии, соединяющей точки электродов А и Е, электрод F - по правой средней подмышечной линии на уровне электрода Е, электрод Н - на задней поверхности шеи и электрод F - на левой ноге. На правую ногу закладывается заземленный электрод. Таким образом, по системе Франка электроды Е, М, А, С, I размещаются по кругу туловища на уровне прикрепления V ребра к грудине.

В практической медицине корригированные отведения применяются редко.

В литературе приводятся и другие дополнительные отведения: ЗР по Пескодору; Dm, Am, Im, CKR, CK.L, CKF по Гуревичу и Крынскому; MCLi и MCL3 по Марриоту.

Однако они не имеют значительных преимуществ перед приведенными выше и в практической медицине не используются.

В настоящее время большое значение придается определению размеров очагового повреждения миокарда неинвазивными методами, что важно как для ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, так и для оценки эффективности методов лечения, направленных на ограничение зоны ишемического повреждения. Для этой цели регистрируется электрокардиотопограмма. Прн этом предложено использовать различное количество прекардиальных отведений.

Наибольшее распространение получила система из 35 отведений с пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберий включительно и семью вертикальными (по правой и левой окологрудинным линиям, середине расстояния между левой окологрудинной и левой срединно-ключичной линиями, по левой срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным линиям). Запись ЭКГ проводится по Вильсону с использованием грудного электрода. Исходя из представлений о том, что отведения, в которых регистрируются подъемы сегмента S - Т, соответствуют периинфарктной зоне, в качестве показателя размеров зоны ишемического повреждения миокарда P. R. Maroko с соавторами (1971) предложили индекс NST (количество отведений с подъемом сегмента S - Т более 1,5 мм), в качестве показателя тяжести повреждения - частное от деления суммы подъемов S -T в мм на NST.

Количество отведений ЭКГ, в которых определялись подъемы сегмента S - Т и изменения желудочкового комплекса по типу QS, изображают с помощью картограммы, где каждое из 35 отведений условно представляется квадратом площадью 1 см2 (Г. В. Рябинина, 3. 3. Дорофеева, 1977). Конечно, выражаемую таким образом величину периинфарктной зоны и трансмурального поражения миокарда из-за разной толщины и конфигурации грудной клетки и положения сердца нельзя полностью отождествлять с реальными размерами соответствующих зон повреждения миокарда.

Недостатки метода электрокардиографии при инфаркте миокарда

Недостатком метода электрокардиотопограммы является то, что его можно использовать лишь при локализации инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок при отсутствии значительных нарушений внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса) и перикардита.

Таким образом, в настоящее время существуют разнообразные системы отведений и отдельные отведения ЭКГ, которые имеют большое диагностическое значение для определения характера и локализации очаговых изменений миокарда. При подозрении на наличие такого поражения обязательна регистрация следующих отведений: трех стандартных, трех усиленных с конечностей по Гольбергеру, шести грудных по Вильсону, трех по Нэбу и трех некорригированных ортогональных.

В неясных случаях, в зависимости от локализации зоны поражения, дополнительно регистрируются отведения V7-9, Ve, Ro, а иногда также Si-4 по Слапаку -Портилла, V3R-6R и V1-7 в межреберьях выше и ниже пятого.