Кардиосклероз клиника, классификация и лечение

Кардиосклероз - (синонимы: миокардиосклероз, миофиброз, склероз сердца, фиброз сердца) — очаговое или диффузное разрастание соединительной ткани в сердечной мышце, наступающее обычно вслед за гибелью мышечных волокон или параллельно ей.

Этиология и патогенез, причины кардиосклероза

Кардиосклероз, как правило, процесс вторичный и является исходом   различных по этиологии и патогенезу поражений сердечной мышцы. Кардиосклероз может быть проявлением ишемической болезни сердца. При этом гибель мышечных волокон с замещением их соединительной тканью является следствием коронарного атеросклероза, который приводит к нарушению нормального кровотока в венечных артериях с развитием ишемии и некроза мышечных волокон. После инфаркта миокарда формируется очаговый постинфарктный кардиосклероз. Наконец, еще одной из наиболее частых причин развития кардиосклероза являются миокардиты. Значительно реже кардиосклероз развивается после кардиомиопатий. Наконец, крайне редко наблюдается первичный кардиосклероз.

Патологическая анатомия

 Морфологически различают следующие виды кардиосклероза: постинфарктный, заместительный, миокардитический как следствие миокардиопатий и первичный. Постинфарктный кардиосклероз возникает после крупно- и мелкоочаговых инфарктов миокарда в результате замещения погибших участков мышцы сердца молодой соединительной тканью. Чаще поражается левый желудочек.

Обширность рубцовых полей зависит от величины зоны инфаркта миокарда. Заместительный кардиосклероз (миофиброз) наблюдается при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца при отсутствии очаговых некротических изменений в миокарде в силу постепенной, медленно развивающейся дистрофии, атрофии и гибели отдельных мышечных волокон в связи с гипоксией и нарушением метаболизма миокарда, сопровождающихся огрубением стромы. Этот тип кардиосклероза отмечается также при гипертонической болезни.

 Для него характерно наличие в миокарде микроскопических рубчиков, замещающих отдельные миоциты или небольшие группы их. Миокардический кардиосклероз возникает на почве перенесенных миокардитов различной этиологии (неревматических и ревматических). Может быть как диффузным, так и очаговым. Кардиосклероз как следствие кардиомиопатий в большинстве случаев неясной этиологии носит характер диффузного миофиброза, иногда называемого заместительным: фиброзной тканью замещаются дистрофически измененные, атрофирующиеся и гибнущие мышечные волокна. Первичный кардиосклероз возникает при некоторых коллагеновых болезнях, врожденном фиброэластозе, внутриутробном эндокардите. Однако трудно исключить влияние на строму каких-либо патогенных факторов.

Классификация кардиосклероза

 В клинической практике различают атеросклеротический (диффузный или крупноочаговый постинфарктный) и миокардический кардиосклероз. По А. Л. Мясникову (1965), существует три варианта атеросклеротического кардиосклероза: ишемический, развивающийся медленно с диффузным поражением сердечной мышцы; постнекротический (постинфарктный) на месте бывшего некроза; переходный, или смешанный, при котором на фоне медленного диффузного развития соединительной ткани периодически образуются крупные очаги после повторных инфарктов миокарда. Учитывая довольно частую возможность развития на фоне ишемического кардиосклероза не только крупно-, но и мелкоочаговых инфарктов с последующим рубцеванием, очевидно, эти случаи должны быть также отнесены к переходному, или смешанному, атеросклеротическому (ишемическому и постинфарктному) кардиосклерозу.

Клиника кардиосклероза

Клиническая симптоматика атеросклеротического кардиосклероза длительное время может оставаться скудной, хотя при объективном исследовании можно обнаружить смещение левой границы сердца кнаружи за счет гипертрофии левого желудочка, приглушенность тонов над верхушкой (в большей степени 1-го тона), превалирование 2-го тона, систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана, объективные признаки атеросклероза аорты (расширение тупости сосудистого пучка, укорочение и металлический оттенок 2-го тона над аортой, самостоятельный систолический шум, положительный симптом Сиротинина—Куковерова). При рентгенологическом исследовании обнаруживается расширение сердца, главным образом влево, на электрокардиограмме — горизонтальная электрическая позиция по Вильсону, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные, а при постинфарктном кардиосклерозе и очаговые рубцовые изменения миокарда.

 Специальными методами при выраженном кардиосклерозе даже при отсутствии жалоб можно выявить латентно протекающую  сердечную недостаточность.

При прогрессировании заболевания можно выделить следующие группы признаков различной выраженности и связанных с ними симптомов:

• 1) симптомы недостаточности кровообращения, вначале острой левожелудочковой (приступы кардиальной астмы вплоть до развития отека легких), а затем и хронической правожелудочковой или тотальной (отечный синдром, увеличение печени и т. д.), хотя возможна и иная последовательность;
• 2) разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости (и среди них такие тяжелые, как приступы пароксизмальной тахикардии, мерцательная аритмия, блокада сердца);
• 3) симптомы стенокардии как признак атеросклеротического поражения.

Клинические проявления миокардического кардиосклероза варьируют в зависимости от этиологической формы предшествующих миокардитов,   их   морфологических   особенностей    (распространенность поражения). Обычно в анамнезе  отмечаются   перенесенная  инфекция, ревматизм. Чаще болеют лица молодого возраста. Разнообразные нарушения ритма и проводимости наблюдаются чаще, чем симптомы сердечной недостаточности. При выраженном поражении миокарда   сердечная недостаточность  развивается обычно сразу же по правожелудочковому типу.

 Это объясняется   тем, что при диффузных поражениях сердца в первую очередь наступает недостаточность более слабых отделов, каким является правый желудочек по сравнению с левым. При преимущественном поражении миокардическим  кардиосклерозом  левых  отделов  сердца,  диффузном   кардиосклерозе у пожилых людей, наличии гипертонической болезни, если до развития миокардита и на его почве кардиосклероза уже был поражен левый желудочек, может   развиться   недостаточность левых отделов сердца. Такие же изменения возможны при кардиосклерозе с митральными и аортальными пороками сердца, однако довольно редко. Обнаруживают тотальное увеличение сердца, при аускультации тоны ослаблены, часто определяется ритм галопа. Над верхушкой и трехстворчатым   клапаном — самостоятельные   систолические шумы, признаки различной выраженности  (от латентной до явной) недостаточности кровообращения, разнообразные нарушения   ритма сердца и проводимости. На электрокардиограмме при  миокардическом кардиосклерозе обнаруживают изменения миокарда диффузного характера, преимущественно правого желудочка.

Дифференциальная диагностика кардиосклероза

Дифференциальная диагностика кардиосклероза строится путем исключения различных хронических поражений миокарда. Во-первых, необходимо дифференцировать атеросклеротический кардиосклероз и миокардический. Атеросклеротический   кардиосклероз,   сопровождающийся   атеросклерозом   крупных артерий и атеросклеротической гипертензией, а при сопутствующем атеросклерозе почечных артерий — симптоматической реноваскулярной гипертензией, необходимо отличать от гипертонической болезни II и III стадий.

Миокардический кардиосклероз часто очень трудно отличить от хронических и затяжных миокардитов. Необходимо дифференцировать атеросклеротический, миокардический кардиосклероз и кардиомиопатии.

Лечение кардиосклероза

Лечение кардиосклероза заключается в проведении мероприятий по борьбе с нарушениями ритма и проводимости, с недостаточностью кровообращения. В случаях атеросклеротического кардиосклероза часто необходимо лечить стенокардию и хроническую коронарную недостаточность, а также атеросклероз. При миокардическом кардиосклерозе проводится тщательная санация очагов инфекции.

Прогноз и профилактика кардиосклероза

Прогноз определяется обширностью поражения, наличием и видом нарушения ритма и проводимости, характером и стадией недостаточности кровообращения.

Профилактика кардиосклероза: своевременное и активное лечение атеросклероза, коронарной недостаточности, миокардитов.