Дифференциальная диагностика перикардита

 Остро начинающийся жестоким болевым синдромом перикардит (обычно неспецифическая форма) дает все основания для предположения о возможном развитии инфаркта миокарда. Однако острый перикардит чаще возникает у лиц молодого возраста, ему обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей; боль, нередко усиливающаяся при дыхании, повышение температуры, лейкоцитоз появляются уже в первый день и достигают высоких степеней (при инфаркте на 2-й день и менее выражены). При остром инфаркте миокарда хотя и может выслушиваться шум трения перикарда, но он носит более нежный и непостоянный характер, быстро исчезает. При этом часто аускультативно и на фонокарднограмме регистрируется ритм галопа, чего не бывает при перикардите. Последний в случае накопления экссудата характеризуется определенной, отличающейся от ишемической болезни сердца рентгенологической картиной. Наконец, имеются существенные различия в изменениях ЭКГ: отсутствие патологических зубцов Q, конкордантность отклонений S—Т и Т при перикардите и иной характер этих признаков при инфаркте миокарда.

Когда преобладают явления нарушения кровообращения, определенные затруднения возникают при дифференцировании перикардитов (в основном экссудативных) и тяжелого миокардита или декомпенсированного порока сердца.

Особенно трудно отличить экссудативный перикардит от аллергического типа Абрамова—Фидлера (или ревматического) миокард дита, протекающего с тяжелой картиной сердечной недостаточности (так называемая асистолическая форма). Тень кардиомегалии может симулировать тень экссудативного перикардита. Сердечно-печеночный угол (угол Эбштейна) становится тупым, контуры сердца и его талия стираются, границы относительной и абсолютной тупости сближаются. Сокращения сердца при рентгенологическом, рентгено-и электрокимографическом исследованиях почти не определяются. Верхушечный толчок не пальпируется, тоны сердца едва слышны.

Сходные изменения наблюдаются со стороны ЭКГ (изменение интервала S—Т, инверсия Т). Однако при перикардите верхушечный толчок обычно определяется кнутри от левой границы сердечной тупости, не бывает ритма галопа, и выслушивается отрывистый звонкий перикард-тон, на определенном этапе развития заболевания может быть шум трения перикарда. Об экссудативном перикардите свидетельствует наличие симптома набухания шейных вен при вдохе, сочетающегося с парадоксальным пульсом артерий. Окончательно решить вопрос можно с помощью пробной диагностической пункции.

Легче исключить порок сердца, который придает границам сердца при перкуторном и рентгенологическом исследованиях определенные, отличающиеся от экссудативного перикардита очертания, характерны также довольно специфичные тоны сердца. При пороке сердца часто правожелудочковой сердечной недостаточности предшествует левожелудочковая или левопредсердная с типичным симптомокомплексом кардиальной астмы или отека легких. Этого не бывает при перикардите. Наконец, при экссудативном перикардите отмечается, как правило, преимущественное нарушение оттока крови по печеночным венам и портальная гипертензия, а также синдром застоя в системе верхней полой вены, между тем как при сердечной недостаточности наиболее ранним и постоянным признаком бывает застой в системе нижней полой вены с частыми отеками нижних конечностей.

Гнойный перикардит может проявляться главным образом картиной тяжелого септического заболевания. Его дифференциальная диагностика особенно затруднена в случае появления гнойных очагов в других органах, вблизи сердца. Тогда создается впечатление, что тяжесть общего состояния зависит от этих гнойных очагов, а местные изменения со стороны сердечной сумки выражены незначительно.

Определенные затруднения в дифференциальной диагностике могут вызвать случаи как будто изолированного сухого перикардита, когда не удается установить никаких других признаков заболевания. Однако такое изолированное поражение перикарда — большая редкость, и дальнейшее течение заболевания обычно показывает характер процесса: появляются признаки ревматического, туберкулезного или другого поражения.

Приходится дифференцировать сдавливающий перикардит и пороки сердца, миокардит, развивающуюся на их почве сердечную недостаточность. В случаях, когда преобладают симптомы сдавления верхней полой вены, клиника может напоминать опухоль средостения, а при преимущественном сдавлении печеночных вен с развитием цирроза печени сдавливающий перикардит трудно отличить от других форм цирроза печени и портальной гипертензии. Заключение о наличии констриктивного перикардита часто основывается на сочетании обоих упомянутых синдромов. Слабость, одышка, одутловатость лица, синюшность и увеличение живота у этих больных длительно не находят правильного объяснения. Все же тщательный анализ всей клинической симптоматики с привлечением результатов вспомогательных методов исследования (рентгенография, рентгено-и электрокимография, электро- и эхокардиография, сканирование, определение содержания в сыворотке крови ферментов, функциональное исследование печени и др.) позволяют поставить правильный диагноз.