Острый перикардит, симптомы
Воспалительный процесс может протекать по типу острого сухого (фибринозного) перикардита или сухой перикардит в дальнейшем переходит в экссудативный перикардит.
Наряду с нарушением общего самочувствия одним из наиболее важных признаков острого перикардита является болевой синдром. Боль локализуется в прекардиальной области (не за грудиной), характеризуется различной интенсивностью от легкого покалывания до тяжелого болевого приступа, напоминающего приступ при инфаркте миокарда. Приступ боли не прекращается от применения нитроглицерина нередко затягивается на несколько суток и вынуждает к многократному применению наркотических средств. Боль часто усиливается при дыхании, кашле, иногда иррадиирует в левое плечо, шею, очень редко в область надчревья.
Возможны икота и рвота в результате раздражения диафрагмального нерва, а также одышка непостоянного характера. При экссудативном перикардите одышка, как правило, выступает на. первый план. В случаях бурно развивающегося перикардита общее состояние больного может оказаться тяжелым. Среди общих симптомов чаще других отмечается лихорадка и потливость. У некоторых больных острый сухой перикардит протекает бессимптомно.
Пульс обычно не изменен, но может быть учащенным. Иногда наблюдается тенденция к снижению артериального давления; при резкой боли больной может впасть в коллаптоидное состояние. Наиболее характерным патогномоничным объективным признаком заболевания является наличие шума трения перикарда — грубый скребущий шум, иногда непостоянный, изменчивой громкости, занимающий определенное место в сердечном цикле» (обычно в два такта, в систоле и диастоле), меняющийся в зависимости от положения больного и фаз дыхания. Правда, связь е дыханием более характерна для плевроперикардиального шума.
Иногда шум трения перикарда представляется тройным, так как возникает не только во время систолы желудочков и диастолы, но также в период систолы предсердий. Шум может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку, иногда выслушивается весьма непродолжительное время. Обычная локализация шума трения перикарда — абсолютная тупость сердца, чаще на ограниченном участке парастернально слева. Небольшое количество экссудата клинически ничем не проявляется. По мере его увеличения перикардиальные листки разъединяются, вследствие чего боль и шум трения перикарда ослабевают или даже исчезают.
На первый план выступает одышка. Больной нередко принимает характерное положение: сидит в постели, туловище его наклонено вперед, голова склонена на подушку (симптом Блехмана); колени могут быть подтянуты к грудной клетке. Это облегчает боль и ощущение одышки. Иногда больные становятся на колени и прижимаются лицом к подушке, как бы кланяясь. При этом нередко больной может уснуть сидя, обхватив руками колени (симптом Хиртца). При осмотре предсердной области можно обнаружить выбухание грудной клетки в области сердца или только первого ребра (симптом Юэрта), межреберные промежутки сглажены. В отдельных случаях отмечается выпячивание надчревья. Верхушечный толчок обычно неотчетливый, может отсутствовать, хотя чаще все же определяется в обычном месте в положении на спине или на левом боку. Верхушечный толчок нередко находится кнутри и кверху от левой границы сердечной тупости, которая образована наружным краем растянутой экссудатом сердечной сумки (симптом Жандрена).
Перкуторно определяется значительное расширение во все стороны площади сердечной тупости, в том числе и вверх (симптом Банти). При этом в нижних и средних отделах сердца зона относительной тупости за счет оттягивания легочных краев сокращается или исчезает полностью. В верхних отделах зона сердечной тупости значительно расширяется во втором-третьем межреберьях (симптом Сансома). При перемене положения тела очертания тупости заметно меняются. Если приведенные выше данные обнаруживаются у больного в положении на спине, то в вертикальном положении (сидя, стоя) зона притупления в первом и втором межреберьях сокращается, а границы тупости в нижерасположенных отделах отходят еще больше латерально. Для экссудативного перикардита особенно характерно расширение абсолютной тупости сердца. Кроме этого, тупость распространяется вправо на сердечно-печеночный угол, а также влево и вниз с сокращением размеров тимпанического пространства Траубе.
Острый в норме сердечно-печеночный угол (угол Эбштейна) становится тупым. В положении больного на спине зона сердечной тупости округляется, в вертикальном положении приближается по форме к неравнобедренному треугольнику. Такое изменение перкуторной картины соответствует перемещению жидкости в полости сердечной сумки под действием силы тяжести книзу. Этим объясняется также наличие симптома Холмса — перкуторное расширение основания сердца в положении лежа с приподнятой нижней частью туловища и расширение тупости в области верхушки в положении стоя. При больших выпотах тупость может появиться в надчревной области (симптом Эбштейна), а правая граница сердца доходит до правой срединно-ключичной линии, левая — до левых подмышечных линий. При аускультации сердца тоны могут быть приглушенными, но нередко остаются достаточно отчетливыми.
Наблюдаются симптомы сдавления (тампонады) сердца и венозных стволов. Наиболее выражены признаки сдавления верхней полой вены: набухание вен шеи, отсутствие на них пульсации, на вдохе наполнение вен не уменьшается как в норме, а еще больше увеличивается, отечность лица и шеи в сочетании с цианозом губ, носа, ушей, более выраженные, чем это должно было бы быть при имеющейся недостаточности кровообращения, резкое (в 3—4 раза) повышение венозного давления, снижение скорости кровотока и увеличение количества циркулирующей крови. В системе нижней полой вены преобладают нарушения печеночного и портального кровообращения: увеличенная и болезненная печень, быстро нарастающий асцит с незначительными отеками на нижних конечностях.
Если картина тампонады сердца нарастает, нарушение кровообращения становится все более отчетливым и на артериальном отрезке сосудистого русла: уменьшается наполнение пульса, он становится парадоксальным, временами альтернирующим, снижается артериальное давление. В дальнейшем появляются мучительные приступы с малым, нитевидным пульсом. Больные испытывают чувство страха. Кожа покрыта холодным липким потом, цианоз становится разлитым, конечности холодные. Иногда больные теряют сознание. Каждый такой приступ может закончиться летальным исходом. Необходимо произвести пункцию перикарда по неотложным жизненным показаниям.
При перкуссии легких слева ниже лопатки отмечается распространенное притупление перкуторного звука, усиление бронхофонии и бронхиальный оттенок дыхания (сдавление нижней доли левого легкого). Хрипов обычно нет. В межлопаточном пространстве слева через уплотненное (сдавленное) легкое отчетливо проводится задний шум трения перикарда.
Растянутая экссудатом околосердечная сумка может сдавить пищевод, что приводит к затруднению глотания. Сдавление возвратного нерва может вызвать охриплость голоса, раздражение ствола блуждающего нерва — приступы одышки, лающего кашля и тупой боли в груди. Притупление перкуторного звука в области нижнего угла левой лопатки, связанное со сдавленней легкого, обычно исчезает при наклоне вперед (симптом Бамбергера).
Рентгенологических признаков сухого перикардита нет. Они появляются только, если количество экссудата достигает 200—300 мл.
Наиболее ранним рентгенологическим признаком выпота в перикарде считается увеличение тени сердца, именно, низкое положение левого нижнего угла тени, который в этих случаях образуется из-за скопления жидкости над сердечной верхушкой. Этот признак, однако, весьма ненадежный. Рентгенологически можно обнаружить переход острого сердечно-печеночного угла Эбштейна в тупой. По мере накопления жидкости в полости перикарда хорошо выраженные в норме очертания отдельных частей сердца и больших сосудов становятся нечеткими, углы сглаживаются, контуры сердечной тени становятся прямыми. Так, исчезает талия сердца и на месте вогнутости определяется прямая или даже выпуклая граница.
Сосудистая тень над сердцем из-за заполнения экссудатом верхних перикардиальных карманов укорачивается и нижний отдел выглядит утолщенным. При рентгенологическом исследовании сердце приобретает форму крыши дома или трапеции с выпрямленными боковыми контурами. Иногда на сверхжестком снимке удается различить двойной контур — внутренняя тень образуется сердцем, чуть менее густая наружная тень—окружающим его экссудатом. При перемене положения сердца контуры сердечной тени могут меняться из-за перераспределения жидкости.
Пульс на обеих руках нередко неодинакового наполнения и напряжения (симптом Добротворского).
Одним из наиболее постоянных изменений электрокардиограммы при остром сухом (фибринозном) перикардите является смещение интервала S—Т. Типичен подъем интервала S—Т косо по прямой или кривой линии, имеющей вогнутость кверху, и плавный переход в положительную волну Т. При этом изменения носят конкордаитный характер. Такая картина особенно характерна в первые 1—2 дня заболевания. В дальнейшем интервал S—Т снижается, иногда ниже изоэлектрической линии, нередко с выпуклостью кверху. В течение от 3 до 20 дней отклонение S—Т от изоэлектрической линии исчезает, положительный и несколько увеличенный ранее зубец T постепенно уплощается и становится отрицательным (или двухфазным). Смещение сегмента S—Т и отрицательный зубец Т весьма напоминают кривую ЭКГ при инфаркте миокарда. Однако при перикардите эти изменения наблюдаются не в одном, а во всех 3 стандартных отведениях, отрицательные зубцы сохраняются значительно длительнее, чем изменения интервала S—Т, отсутствует патологический зубец Q. У больных выпотным перикардитом характер Кривой в основном такой же, но по мере накопления экссудата снижается вольтаж всех зубцов ЭКГ.