Лечение острой сердечной недостаточности

Основные неотложные мероприятия при сердечной астме и отеке легких: 1) уменьшение массы циркулирующей крови, дегидратация легких; 2) уменьшение работы, выполняемой сердцем, снижение давления в малом круге кровообращения; 3) улучшение условий оксигенизации тканей, разрушение пены; 4) усиление сократительной способности миокарда.

Для уменьшения массы циркулирующей крови и дегидратации легких больному придают сидячее положение с опущенными ногами, накладывают на нижние и верхние конечности жгуты с силой, несколько превышающей диастолическое давление (каждые 10— 15 мин жгуты снимать и накладывать повторно после перерыва, следить за состоянием конечностей во избежание омертвления!), делают кровопускание (300—500 мл крови), вводят быстродействующие мочегонные средства — фуросемид или  этакриновую кислоту  (урегит).

Широко применяются морфин и его аналоги (фентаиил), вызывающие уменьшение венозного притока к сердцу, перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой, периферическую вазодилатацию и небольшую артериальную гипотензию, что в целом снижает работу сердца. Благодаря седативному эффекту морфин (фентанил) способствует уменьшению потребностей тканей в кислороде при успокоении больного и соответствующем снижении работы сердца.

Целесообразно вводить также дроперидол, обладающий не только нейроплегическим, но также альфа-адренолитическим влиянием. Это способствует снижению артериального давления, улучшению микроциркуляции и уменьшению работы сердца.

Особого внимания заслуживает применение средств, облегчающих работу сердца путем снижения пред- и посленагрузки. Из них следует отдавать предпочтение нитратам и прежде всего нитроглицерину. Простота применения в таблетках, быстрый эффект позволяют рекомендовать этот препарат в качестве неотложного средства лечения больных сердечной астмой и отеком легких. Нитроглицерин снижает давление в легочной артерии и уменьшает венозный возврат к сердцу, уменьшает эндокардиальное напряжение. Длительность действия одной таблетки (под язык) около 15—20 мин. Это необходимо учитывать при повторном его приеме.

Таким же образом, но с менее выраженным (но пролонгированным) эффектом действуют такие нитраты, как сустак, нитронг и др. (4—6 таблеток з сутки). Снижает тонус гладких мышц артерий и облегчает работу сердца фентоламин внутривенно.

Для купирования отека легких широко используются также ганглиоблокирующие средства, позволяющие быстро снизить артериальное давление. Среди них наиболее сильным действием обладает арфонад. Более стойкий и длительный эффект дает пентамин. Препараты вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления. Тщательный гемодинамический контроль — непременное условие применения периферических вазодилататоров и ганглиоблокаторов. Принято считать, что уровень систолического давления необходимо снизить на 30 % от исходного, но не ниже 13,3—12 кПа (100—90 мм рт. ст.). С учетом этих рекомендаций подбираются доза и скорость введения препаратов.

Для улучшения оксигенизации тканей можно назначать оксигс-нотерапию через носовые катетеры. Более эффективно дыхание с положительным давлением на выдохе. В качестве противопенной терапии используют вдыхание через маску паров 20 %  алкоголя, через носовой катетер—70—95% и в виде аэрозоля—15% или паров 10 % спиртового раствора антифомсилана. При обильном ценообразовании пена удаляется с помощью аспирации. Иногда показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких под положительным давлением на выдохе.

Для усиления сократительной способности миокарда применяют внутривенно быстро действующие гликозиды (в основном строфантин). В настоящее время большинство клиницистов считают, что сердечные гликозиды не дают быстрого эффекта при необходимости экстренной помощи больным с отеком легких. Известно, что действие строфантина наступает через 10—15 мин, а его максимальный эффект — спустя 60 мин. В связи с этим вряд ли следует ожидать выраженного гемодинамического эффекта от его применения при выраженном альвеолярном отеке легких.

Больным с чистым митральным стенозом назначать сердечные гликозиды противопоказано в связи с левопредсердной недостаточностью: усиление сократительной функции правого желудочка может привести к повышению гидростатического давления в легочных капиллярах. Правда, такое представление о гемодинамическом воздействии сердечных гликозидов на разные отделы сердца кажется несколько упрощенным и не разделяется всеми исследованиями.

При обширном инфаркте миокарда сердечные гликозиды могут способствовать возникновению нарушений ритма, представляющих непосредственную угрозу жизни и, кроме того, резко возрастает вероятность дигиталисной интоксикации. Остается невыясненным также вопрос о воздействии гликозидов на периинфарктную зону, хотя имеются сведения о повышенной потребности миокарда в кислороде при их назначении.

Сердечные гликозиды целесообразно применять при скрытой сердечной недостаточности и после ликвидации отека легких с целью профилактики его рецидивов.

Для снижения сосудистой проницаемости, подавления гистамина, участвующего в патогенезе кардиальной астмы и отека легких, показано введение антигистаминных препаратов (димедрола, супрастина, дипразина). Применяют также эуфиллин, особенно при наличии бронхоспастического компонента, хотя он не относится к препаратам, используемым для экстренной помощи. Следует помнить, что при выраженной тахикардии и артериальной гипотензии введение эуфиллина противопоказано.

Кроме того, а иногда с самого начала лечения необходимо устранить (если это возможно) причину кардиальной астмы или отека легких. Так, если левожелудочковая недостаточность возникает вследствие гипертонического криза или на фоне повышенного артериального давления, для его снижения назначают гипотензивные средства. При отеке легких на почве чистого митрального стеноза иногда можно вывести больного из этого состояния только путем экстренной митральной комиссуротомии. При стенокардии, инфаркте миокарда назначают анальгезирующие средства.

Важным составным звеном лечебных мероприятий при кардиальной астме и отеке легких является также коррекция нарушений ионного и кислотно-основного состояния.

Отек легких может сопровождаться кардиогенным шоком (например, при инфаркте миокарда). В этих случаях применяют в первую очередь глюкокортикоиды и сердечные гликозиды, прессорные амины в малых дозах, а затем под их прикрытием — мочегонные и антигистаминные средства.

Очередность выполнения лечебных мероприятий по борьбе с кардиальной астмой и отеком легких носит сугубо индивидуальный характер, зависит от их этиологии, степени нарушения гемодинамики, выраженности клинических проявлений, быстроты течения и т. д. Обычно вначале больному придают сидячее положение, накладывают жгуты на конечности и вводят внутривенно строфантин, эуфиллин, фуросемид и димедрол (супрастин или дипразин). Одновременно ставят круговые банки. В дальнейшем при необходимости применяют ганглиоблокаторы, морфин (или фентанил) и делают кровопускание. Инъекции сердечных гликозидов, мочегонных средств, морфина по мере необходимости повторяют. При отсутствии эффекта можно испробовать управляемое аппаратное дыхание под положительным давлением. При наличии повышенного артериального давления, болевого синдрома прежде всего устраняют эти симптомы.

Прогноз обусловлен прежде всего характером основного заболевания. Он резко ухудшается, когда кардиальная астма отягощается отеком легких.

Профилактика острой сердечной недостаточности левого типа заключается в устранении провоцирующих моментов и активном лечении основного заболевания.

Острая правожелудочковая недостаточность, как правило, возникает при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, изредка — при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее. Она проявляется острым застоем в большом круге кровообращения: набуханием шейных вен, резким и болезненным увеличением печени, при более-менее длительном течении отеками на нижних конечностях. Иногда выражены симптомы заболевания, приведшего к острой правожелудочковой.