Стрептокиназа, механизм действия, применение, побочные действия, осложнения

Стрептокиназа

Стрептокиназа, стрептолиаза, стрептаза, кабикиназа - группа препаратов, получаемых при выращивании определенных штамов бета - гемолитического стрептококка. В литературе чаще всего эта группа препаратов фигурирует под названием стрептокиназы. Несмотря на то что стрептокиназа является непрямым активатором фибринолиза (действует на проактиватор плазминогена крови, переводит его в активатор, превращающий плазминоген в плазмин) и ее терапевтическая эффективность зависит от ряда компонентов фибринолитической системы крови (достаточного содержания проактиватора плазминогена, самого плазминогена), и фибринолитический процесс может быть ингибирован на нескольких этапах (связывание с антистрептокиназой, воздействие ингибиторов активации плазминогена, антиплазминов), она является одним из самых сильных тромболитических лекарственных средств. Однако стрептокиназа является антигеном и может приводить к неспецифическим реакциям на белок (озноб, повышение температуры, аллергические проявления и др.) и к специфическим реакциям (выработка антител - антистрептокиназы).

У каждого даже практически здорового человека в крови имеется антистрептокиназа в связи с ранее перенесенной стрептококковой инфекцией. Поэтому при введении стрептокиназы следует учитывать сверх терапевтической дозы необходимое количество препарата для связывания имеющейся у данного больного антистрептокиназы. Для этого делается тест на резистентность к стрептокиназе и рассчитывается первая доза (описание методики обычно прикладывается к каждой упаковке препарата). При повторном введении стрептокиназы титр антистрептокиназы возрастает еще больше, поэтому для достижения тромболитического эффекта дозу вводимого препарата необходимо увеличить.

Стрептокиназа выпускается в герметически закрытых флаконах по 100 000, 200 000, 250 000, 500 000, 750 000 и 1000 000 ед.

Начальная (нейтрализующая антистрептокиназу) доза определяется по тесту резистентности к стрептокиназе.

Тест резистентности к стрептокиназе состоит в следующем. В 4 пробирках готовят разведения стрептокиназы с содержанием в 1 мл 200, 500, 1000 и 2000 ЕД. В другие 4 пробирки на водяной бане при 37 °С вводят по 0,8 мл цитратной (1 : 10) крови. Сюда же добавляют по 0,1 мл стрептокиназы каждого из разведений первого ряда пробирок. В 1 - й пробирке будет 20 ЕД/мл, во 2 - й - 50 ЕД/мл, в 3 - й - 100 ЕД/мл и 4 - й - 200 ЕД/мл стрептокиназы. Затем в каждую пробирку второго ряда (смесь крови со стрептокиназой) добавляют 0,1 мл раствора (10 ЕД/мл) тромбина. Пробирки оставляют на водяной бане на 10 мин. Вначале образуются сгустки, а затем происходит их лизис. Отмечают пробирку с наименьшей концентрацией стрептокиназы, в которой произошел лизис сгустка. Количество единиц стрептокиназы в 1 мл смеси этой пробирки умножают на 5000 с учетом того, что у взрослого человека в среднем 5000 мл крови. Это и будет первоначальная доза.

Первоначальная доза вводится внутривенно медленно, не менее чем за 5 мин или лучше капельно за 15 - 20 мин в 20 - 50 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Как показали результаты многочисленных исследований теста резистентности крови к стрептокиназе, у большинства (почти у 90 - 95 %) больных первоначальной дозы препарата 250 000 ЕД достаточно для нейтрализации антистрептокиназы. Это количество вводят в срочных случаях, если нет времени для определения резистентности к стрептокиназе.

После введения нейтрализующей дозы стрептокиназу вводят по 100 000 - 150 000 - 200 000 ЕД в 1 ч в течение от 4 - 6 до 12 - 24 ч и более. В зависимости от выраженности тромбоза первые 4 - 6 ч вводят более высокие дозы стрептокиназы (150 000 - 200 000 ЕД/ч), а затем продолжают вводить по 100 000 ЕД/ч. Последнюю дозу иногда вводят до 3 - 5 дней. Обычно же препарат вводят внутривенно при инфаркте миокарда 24 ч, при тромбозах крупных сосудов 1 - 2 сут.

После окончания введения стрептокиназы несколько дней применяют гепарин по обычной методике под контролем времени свертывания крови, а затем переходят на непрямые антикоагулянты. Вначале, в течение первых 4 ч, гепарин лучше вводить внутривенно капельно (10 000 - 20 000 ЕД).

Побочные явления в начале и в середине лечения (ощущение жжения, боль и отек в месте инъекции, озноб, повышение температуры, одышка) обычно купируются одновременным внутривенным введением 0,05 г преднизолона.

Лабораторный контроль при лечении стрептокиназой

При лечении стрептокиназой необходим тщательный лабораторный контроль, включающий исследование тромбинового времени или индекса, одного из показателей фибринолиза, обеспечивающего быстрый ответ (лучше всего времени фибринолиза эуглобулиновой фракции плазмы), время свертывания крови (из - за необходимости перехода в дальнейшем на введение гепарина), индекс Квика (из - за необходимости перехода после гепарина на непрямые антикоагулянты) и фибриногена А (при резком повышении фибринолиза возможна фибриногенопения). С самого начала лечения стрептокиназой необходим контроль за содержанием фибриногена, а позже при назначении антикоагулянтов - за временем свертывания крови и индексом Квика. Тромбиновое время при лечении стрептокиназой должно увеличиваться приблизительно в 3 раза (тромбиновый индекс - 30 %), время лизиса эуглобулинового сгустка плазмы при адекватной терапии 5 - 10 мин вместо 4 - 6 ч в норме.

Тромбиновое время (или тромбиновый индекс) и эуглобулиновый тест в начале лечения стрептокиназой определяют каждые 2 - 3 ч в первые 12 ч, затем каждые 6 - 8 ч; при длительном введении препарата - не реже 1 раза в день.

Стрептокиназа при инфаркте миокарда

У больных инфарктом миокарда довольно часто удается достигнуть реканализации (лизиса) тромба при интракоронарном или реже при внутривенном введении стрептокиназы по 2000 МЕ/мин за 30 - 90 мин (К. Kanmatsuse с соавт., 1982; В. Е. Sobel с соавт., 1982; С. Wesser с соавт., 1982; G. Biamino с соавт., 1982, и др.).

Если лечение начинают в первые 3 ч заболевания, реканализация и уменьшение зоны инфаркта миокарда наступают в большинстве (80 %) случаев, при более позднем начале лечения - в 47 % случаев.

Осложнения при лечении стрептокиназой

Одним из тяжелых осложнений при лечении стрептокиназой является кровотечение, наблюдаемое в 4 % случаев. После венепункций, травм в 25 % случаев отмечаются гематомы. В связи с этим количество венепункций должно быть сведено до минимума, не следует производить внутримышечных инъекций. При хирургическом вмешательстве в течение 5 - 10 дней после применения стрептокиназы может возникнуть кровотечение.

В случае появления кровотечений вводится аминокапроновая кислота (внутривенно 100 мл 5 % раствора или внутрь по 1 - 2 г через каждые 4 ч).

Противопоказания

Противопоказания к назначению стрептокиназы те же, что и к назначению антикоагулянтов. Не рекомендуется применять стрептокиназу вместе с гепарином в начале лечения из - за резкого увеличения опасности кровотечений.

Стрептодеказа - стрептокиназа пролонгированного действия, полученная Е. И. Чазовым с сотрудниками. В эксперименте и клинике обладает выраженными тромболитическими свойствами. Можно применять для лечения и профилактики тромбозов.