Тромбоэмболии почечных артерий

 — нередкая сосудистая патология. Частота этого вида сосудистого осложнения занимает пятое место после тромбозов другой локализации (4,35 % из общего числа тромбозов). По частоте же эмболии почечных артерий занимают второе место после тромбоэмболии легочной артерии (14,5 %). По данным патологоанатомических вскрытий, тромбоз почечных артерий или его последствия в виде инфарктов почек выявляются в 46 % случаев при затяжном септическом эндокардите, в 29 °/0 при ревматизме в активной фазе, в 25 % в неактивной фазе (пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения), в 12 % при атеросклерозе и в 10 % при гипертонической болезни.

Указанные выше заболевания и являются в основном этиологическими факторами тромбоэмболии почечных артерий. По мнению Е. И. Чазова (1966), нередкой причиной этого осложнения является панартериит (болезнь Такаясу).

Тромбоз или эмболия почечных артерий приводит к ишемии почки или части ее с последующим развитием инфаркта. Величина его зависит от калибра обтурированного сосуда. Это обычно бывает при быстром возникновении непроходимости почечных артерий. При медленном прогрессировании процесса могут развиться коллатерали, в связи с чем тромбоз приводит лишь к ишемии почек. Важно, что ишемизация почки ведет к быстрому, значительному и стойкому повышению артериального давления.

Повышение давления связано с выделением почками в большом количестве ренина и включением ангиотензиноген - ангиотензин прессорного механизма, а также с нарушением, очевидно, депрессорных механизмов.

Клиника складывается из трех основных симптомокомплексов — болевого, гипертонического и мочевого.

Болевой симптомокомплекс является самым ранним и ведущим. Он характеризуется внезапным появлением резкой или значительной боли в области живота или поясницы. Боль чаще локализуется в животе, чем в пояснице, в левой или в правой половине. Еще чаще наблюдается одновременная боль в животе и в поясничной области. Иногда боль иррадиирует в поясницу. Боль обычно не распространяется в пах, половые органы и нижние конечности. Она обычно появляется на стороне поражения, хотя возможна локализация и на противоположной стороне, как и при почечной колике (почечно - почечный рефлекс). Одновременно с болью могут появиться тошнота, рвота, задержка стула или понос. Иногда во время болевого приступа развивается шоковое состояние. Вслед за появлением боли часто отмечается олигурия, при полном двустороннем тромбозе — анурия.

Живот при ощупывании мягкий, лишь иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшного пресса. Резко положительный симптом Пастернацкого. Над брюшной аортой на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может быть систолический шум.

Длительность болевого синдрома от нескольких часов до 1—2 су. ток. По окончании его еще долгое время сохраняется положительный симптом Пастернацкого.

Вторым важным симптомокомплексом при тромбоэмболии почечных артерий является значительная и стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления может сопровождаться явлениями острой сердечной недостаточности, вплоть до возникновения приступов сердечной астмы. Артериальная гипертензия отсутствует очень редко, лишь в старческом возрасте, в случаях резкого истощения, одновременного развития тромбоза мезентериальных сосудов и инфаркта кишок.

Артериальная гипертензия особенно четко регистрируется в том случае, если до возникновения осложнения артериальное давление было нормальным. В случаях гипертонической болезни, артериальных симптоматических гипертензий при возникновении тромбоэмболии почечных артерий артериальное давление повышается еще в большей степени, становится более устойчивым к действию гипотензивных средств.

Третий симптомокомплекс — мочевой — заключается в выраженной протеинурии (до 3 г/л и выше, иногда до 16 г/л), небольшой гематурии (чаще микрогематурии). Особенно обращает на себя внимание расхождение в степени протеинурии (довольно значительной) и гематурии (незначительной). Гематурия тем меньше выражена, чем более крупный сосуд поражен тромбоэмболией, и может отсутствовать при тромбоэмболии главных почечных артерий (из пораженного участка в мочу не поступают эритроциты). При небольших повреждениях с развитием инфарктов гематурия может быть значительной.

В. И. Колесов (1948) описал характерный симптом: розовато - кровянистая окраска мочи при полном отсутствии в мочевом осадке эритроцитов. Это зависит от содержания в моче кровяного пигмента — продукта распавшихся эритроцитов.

Из других, менее постоянных мочевых симптомов можно указать на периодическое обнаружение в осадке мочи лейкоцитов, цилиндров и клеток почечного эпителия.

В острый период тромбоэмболия почечных артерий сопровождается повышением температуры (до 37,5—38 °С). Могут появиться симптомы почечной недостаточности (чаще у больных гипертонической болезнью, чем атеросклерозом и пороками сердца).

При исследовании крови регистрируется ранний лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до нейтрофильных гранулоцитов, в последующем нарастание СОЭ. Изменения свертываемости крови и фибринолиза, как и при тромбозах другой локализации, не специфичны.

С помощью рентгенологического и урологического исследования уточняется сторона поражения, функциональное состояние не только больной, но и здоровой почки. Хромоцистоскопия и внутривенная урография дают возможность выявить выделительную способность соответствующей почки (при тромбозе картина «немой почки»), а рентгенологически обнаруживается уменьшение контуров ишемической почки.

Несомненным подспорьем в определении места и протяженности поражения являются радиоизотопная ренография, радиоизотопное сканирование почек и особенно ангиография.

Дифференциальная диагностика. Следует исключить такие заболевания, как почечнокаменная болезнь, острые хирургические заболевания других сосудов и органов брюшной полости, паранефрит и др.

В отличие от почечнокаменной болезни, при тромбоэмболии почечных артерий отсутствует характерная иррадиация боли (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы), отсутствуют дизурические явления, имеет место стойкое повышение артериального давления. Для уточнения характера поражения применяют рентгенографию, другие методы вспомогательной диагностики.

Тромбоэмболию мезентериальных сосудов исключают по локализации боли (чаще всего вокруг пупка и в надчревной области справа при тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии и внизу живота и в надчревной области слева при тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии, отсутствие боли в пояснице), наличию кровавой рвоты и жидкого стула с примесью крови, отсутствию повышения артериального давления и изменений в моче.

При левосторонней локализации необходимо исключить инфаркт селезенки. При нем, однако, не бывает повышения артериального давления, мочевых симптомов.

Тщательный анализ всей клинической картины, результатов лабораторных и других вспомогательных методов исследования позволяет исключить и другие заболевания.

Лечение. Для борьбы с болевым синдромом, как и при тромбоэмболии легочной артерии, можно применять наркотики (морфин гидрохлорид, омнопон, промедол, в крайнем случае фентанил), их сочетание с дроперидолом, спазмолитические средства (папаверин, но - шпа, эуфиллин). Хороший эффект может дать также новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. При нерезко выраженном синдроме ограничиваются введением спазмолитических средств с анальгином. Для усиления действия обезболивающих препаратов и уменьшения дозы их вводят одновременно с дипразином (пипольфеном), супрастином, димедролом, седуксеном. При шоке, наряду с этим, больного необходимо вывести из коллаптоидного состояния (мезатон, норадреналин, по показаниям сердечные гликозиды).

В ранние сроки назначают также препараты тромболитического действия и антикоагулянты.

Прогноз при тромбоэмболиях главных почечных артерий обычно неблагоприятный, особенно в случае двусторонней закупорки почечных артерий, приводящей к смертельному исходу еще в острый период осложнения. При тромбоэмболии разветвлений почечной артерии прогноз для жизни в общем благоприятный. Развивается инфаркт почки, который в дальнейшем рубцуется.

Профилактика состоит в предупреждении тромбоэмболии путем назначения, антикоагулянтов, в рациональном лечении заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении тромбоэмболии почечных артерий.