Клиника стенокардии, симптомы, признаки, приступ стенокардии, экг

Для симптомокомплекса стенокардии весьма характерна боль, являющаяся основным проявлением и симптомом заболевания,— сжимающая, давящая, реже —сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления и жжения. Интенсивность боли различна — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать. Она локализуется в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — в нижней; иногда слева от грудины, главным образом в области II — III ребра; значительно реже — справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль в большинстве случаев иррадиирует преимущественно влево, реже — вправо и влево, изредка — только вправо.

Чаще всего боль иррадиирует в руки и плечи, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, а в отдельных случаях — в область живота и очень редко — в нижние конечности. Боль приступообразного характера, внезапно появляется и быстро прекращается (обычно длится 1—5 мин, реже— дольше). Всякий болевой приступ, продолжающийся более 10— 15 мин (А. Л. Мясников, 1961), а тем более 30 мин (данные ВОЗ), должен рассматриваться как вероятный признак возможного развития инфаркта миокарда.

Правда, описываются случаи стенокардии и длительностью до 2—3 ч при отсутствии инфаркта миокарда. Приступ стенокардии длительностью 20—30 мин в результате длительного нарушения кровоснабжения часто приводит к появлению различных по величине очагов некроза, превращающихся в дальнейшем в мелкие рубцы, располагающиеся преимущественно в субэндокардпальных слоях левого желудочка. Долгий интенсивный приступ стенокардии (status anginosus, по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско) наблюдается при инфаркте миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы на мочеиспускание и дефекацию, изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после чего больной некоторое время чувствует слабость, разбитость.

Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между приступами — месяцы, даже годы; в некоторых случаях наблюдается до 40—60 и даже 100 приступов в сутки.

Весьма характерна связь боли при стенокардии с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Нередко причина появления болей индивидуальна. Чаще всего причиной возникновения боли является физическое напряжение — стенокардия напряжения (грудная жаба). Величина физического напряжения, вызывающего приступ боли, значительно варьирует. Чаще всего приступ боли вызывает ходьба. Очень характерно, что в подавляющем большинстве случаев боль наблюдается при ходьбе на улице; ходьба в помещении боли не вызывает. Приступ иногда возникает лишь в начале ходьбы, а в дальнейшем больной может продолжать ходьбу без всяких болевых ощущений.

Иногда больному приходится через каждые 50—100 м останавливаться из - за резкой загрудинной  боли, после 1—3 - минутной остановки он может продолжать путь. Такую форму стенокардии напряжения по аналогии с перемежающейся хромотой (claudicatio intermittens) при облитерирующем тромбангиите нижних конечностей называют перемежающейся «хромотой сердца» (claudicatio intermittens cordis). Ходьба по лестнице, а также но холмистой местности (даже с небольшими подъемами) ускоряет появление боли. Приступы учащаются, если больной носит даже небольшие тяжести (портфель, книги и т. д), а также при ходьбе после приема пищи; после опорожнения кишок боль слабее. Боль чаще возникает при быстрой ходьбе. Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду.

Приступ часто возникает при перемене температуры окружающего воздуха (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.

Стенокардия покоя, симптомы

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна — стенокардия (грудная жаба) пока в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по - видимому, также связано с наблюдаемым в горизонтальном положении усилением работы сердца в связи с оттоком крови от нижних конечностей и понижением артериального давления.

Возникновению стенокардии могут способствовать обильный прием пищи, сопровождающийся вздутием кишок и подъемом диафрагмы, нервное или психическое напряжение, например, ожидание какого - либо важного события.

Весьма характерно воздействие на боль при стенокардии (не связанную с инфарктом миокарда) сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, который приводит через 0,5—1,5 мин к прекращению приступа.

Лицо во время приступа стенокардии часто бледное, с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, покрыто холодным потом. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в области локализации боли и в месте ее иррадиации. Дыхание редкое и поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежен, иногда вначале учащен, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо частота пульса не отличается от нормы. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего — экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различного вида нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление в норме.

Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются. Анализы крови и мочи обычно не претерпевают отклонений от нормы или изменяются в соответствии с заболеванием, которое привело к приступу стенокардии (например, инфаркт миокарда, пороки сердца на фоне активного ревматизма); то же следует сказать о результатах биохимического исследования крови.

ЭКГ во время приступа стенокардии

Электрокардиограмма во время приступа стенокардии может не меняться, за исключением случаев с выраженным коронаросклерозом. У таких больных изменения ЭКГ заключаются в конкордантном (в одну и ту же сторону) смещении сегмента RS—Т книзу во всех стандартных отведениях; при горизонтальной электрической позиции сердца это смещение наиболее резко выражено в I и II отведениях, а при вертикальной позиции — во II и III отведениях. Значительно реже наблюдается дискордантное (противоположное) смещение сегмента RS—Т в I и III отведениях, сегмент RS—Т при этом большей частью приобретает корытообразную форму, реже остается горизонтальным. Зубец Т сначала становится двухфазным (- +), затем уплощается, а в дальнейшем становится отрицательным. Смещение и - изменение формы сегмента RS—Т и изменение зубца Т наблюдаются во время приступа также в грудных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей в зависимости от места ишемизации миокарда во время приступа. На ЭКГ отражаются также нарушения ритма и проводимости. Все эти изменения после прекращения приступа стенокардии исчезают.

Для уточнения диагноза стенокардии проводят пробы с физической нагрузкой (с помощью велоэргометрии или тредмиила) во внеприступный период, выявляющие различной степени снижение толерантности к физической нагрузке, а также коронарографию, устанавливающую степень морфологических изменений коронарных артерий сердца.

Нехарактерная атипичная стенокардия

Имеется несколько вариантов течения стенокардии. Одним из них является нередко нехарактерная локализация болевого синдрома. Больные жалуются на появление боли в спине, плечевых, локтевых или лучезапястных суставах, в кистях или пальцах, главным образом левой руки. Во всех этих случаях явственно выступает связь между появлением боли и физическим напряжением. Другим нередким вариантом является появление резко выраженного затруднения вдоха во время приступа. Боль в этом случае отсутствует или выражена незначительно, бывают ощущения нерезкого давления или жжения за грудиной. И в этих случаях ясно выражена связь нарушенного дыхания с воздействием физического напряжения.

Сердечная астма

Вариантом (эквивалентом) стенокардии может быть симптомокомплекс сердечной астмы, описанный Н. Д. Стражеско, который может сопровождаться или не сопровождаться болевым синдромом. Иногда боль нерезкая загрудинная. Этот вариант стенокардии чаще всего наблюдается в случаях значительно выраженного коронаросклероза и атеросклеротического кардиосклероза.

 Один из редких вариантов стенокардии — появление приступов пароксизмальной тахикардии, в подавляющем большинстве случаев желудочковой, сочетающейся с незначительно выраженной загрудинной болью. Иногда основным симптомом заболевания является полуобморочное или обморочное состояние с незначительным болевым синдромом в области сердца.

Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала (синдром Принцметала) — один из неблагоприятных вариантов стенокардии покоя, при котором в большей степени поражаются эпикардиальные слои миокарда. Развитие ее связывают с тяжелым стенозом одной из крупных ветвей коронарных артерий, хотя у отдельных больных поражение распространяется и на другие сосуды. Типичная картина стенокардии Принцметала описана при периодической обтурации просвета магистральных венечных артерий подвижными полипозными образованиями на ножке или известковыми массами, свисающими с полулунной заслонки аортального клапана. Видимые изменения коронарных артерий могут отсутствовать. Доказано, что в этих случаях причиной стенокардии является спазм одной из крупных венечных артерий без повышения метаболических запросов.

Для этой формы стенокардии характерна сильная давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки, в спину, левую руку, сопровождающаяся выражен ыми вегетативными реакциями — бледностью, профузным потом, повышением артериального давления, а иногда и обмороком. Приступы боли чаще всего возникают ночью, во время сна или утром перед вставанием, иногда приблизительно в одно и то же время.

Весьма характерны специфические изменения ЭКГ, возникающие в момент приступа и исчезающие сразу же после его прекращения: подъем сегмента RS—Т над изоэлектрической линией (в отведениях, регистрирующих зону ишемии) с переходом в высокий зубец Г, в отличие от других вариантов стенокардии, при которых, как отмечалось выше, возникает депрессия сегмента RS—Т или патологические изменения отсутствуют; преходящие нарушения комплекса QRS (появление патологического зубца Q, увеличение зубца R, уширение комплекса QRS). Нередко при этом возникают нарушения ритма сердца желудочкового происхождения (вплоть до фибрилляции желудочков) и нарушения предсердно - желудочкозой проводимости.

По мере прекращения боли указанные изменения ЭКГ восстанавливаются до исходного уровня. Существенным подспорьем в диагностике стенокардии Принцметала являются велоэргометрическая проба (осторожно, так как возможно возникновение потенциально летальных аритмий) и коронарография.