Дифференциальная диагностика стенокардии

Прежде всего необходимо дифференцировать стенокардию при крупно - и мелкоочаговом инфаркте миокарда, при острой очаговой дистрофии и приступы, не сопровождающиеся очаговыми изменениями миокарда

Наконец, необходимо дифференцировать стенокардию и заболевания, протекающие с болью в грудной клетке: с заболеваниями центральной нервной системы, опорно - двигательного аппарата, средостения, сердечно - сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, в левое плечо, что особенно настораживает в отношении возможной стенокардии, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз, особенно шейного отдела; спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III—IV ребер (синдром Титце) и др. Отличается эта боль от стенокардии большей продолжительностью и возникновением сразу с момента начала движения, тогда как для стенокардии характерно появление боли через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклон, поворот туловища, запрокидывание головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями; боль не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгетиков.

Облегчает диагностику наличие объективных признаков поражения опорно - двигательного аппарата: выявление характерных болевых точек при пальпации, расстройство чувствительности в зонах С5—Th3. При синдроме Титце отмечается припухлость в месте прикрепления реберных хрящей к грудине; при костобрахиальном синдроме (наличие шейного ребра, сдавливающего сосудисто - нервный пучок) выявляются признаки сдавления артерии или вены — ослабление пульса на левой руке, цианоз конечности; для синдрома Наффцигера (передней лестничной мышцы) характерно уплотнение мышцы, прощупываемой в надключичной области, и др.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной) иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиального отдела (язва рак, кардиоспазм), диафрагмальных грыжах. Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией срыгиванием и другими диспепсическими явлениями. Особенно трудно дифференцировать стенокардию и боль, обусловленную диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникать ночью в горизонтальном положении, после обильной еды, что дает основание предполагать наличие стенокардии покоя; эта боль про ходит в вертикальном положении, облегчается приемом антацидных препаратов. Для постановки окончательного диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможность стенокардии. С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией. В этих случаях необходимо уточнить наличие холецистита и выяснить, с чем совпадают приступы боли (физическое напряжение, погрешности в диете и т. д.). При необходимости проводится холецистография.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления. Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно - сосудистой системы; боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином (хотя может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокормида); физическая нагрузка не провоцирует эту боль, а наоборот, может ее устранить. Кроме кардиальгии, у больных отмечается слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, которая может иррадиировать в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии. Это происходит еще и потому, что при дисгормональной кардиомиопатии наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, близкие к изменениям при коронарной недостаточности, иногда с формированием отрицательного зубца Т. В последнем случае нередко диагностируется даже инфаркт миокарда. В отличие от стенокардии боль при климактерической кардиомиопатии продолжительная, ноющая, колющая, жгучая; она локализуется в области левого соска или в области III—IV ребер слева у грудины и не бывает приступообразной — медленно нарастает и медленно стихает, не зависит от физической нагрузки и не купируется нитроглицерином. Кроме боли, имеются другие признаки климактерического синдрома (приливы, парестезии и т. д.). Применение индераловой (обзидановой) пробы часто устраняет изменения ЭКГ, наблюдаемые при климактерической кардиомиопатии.

Подробное обследование больного с привлечением всех имеющихся в распоряжении врача специальных методов (ЭКГ, рентгенологическое исследование суставов, ребер, позвоночного столба, органов дыхания, пищеварения и т. д.) позволяет чаще всего исключить кардиальгии нестенокардического происхождения. При наличии коронаросклероза большим подспорьем в диагностике коронарной недостаточности являются велоэргометрическая проба и коронарография.