Митральный стеноз (стеноз левого венозного отверстия)

«Чистый» митральный стеноз встречается часто.

Основные жалобы — одышка и седцебиения при нагрузке — прямо пропорциональны степени стеноза. Относительно часты предсердные экстрасистолы. При длительно существующем пороке наблюдается значительная дистрофия мышцы левого предсердия, что нередко приводит к развитию мерцательной аритмии. Часто отмечаются акроцианоз и слабый розовато - синюшный оттенок кожи щек (facies mitralis).

Пальпация области сердца может обнаружить пресистолическое (реже мезодиастолическое) дрожание; в эпигастрии удается отметить усиленную пульсацию гипертрофированного правого желудочка.

Симптоматология и течение митрального стеноза хорошо объясняются особенностями внутри - и внесердечной гемодинамики при этом пороке. Повышение давления в левом предсердии приводит к гипертрофии и затем дилатации его миокарда, позже повышенное давление распространяется на легочные вены. Однако такое ретроградное распространение застоя на малый круг кровообращения не играет основной роли, особенно в начальных стадиях болезни.

 Гораздо более существен другой механизм: нарастание давления в левом предсердии приводит к рефлекторному повышению тонуса артериол системы легочной артерии, а тем самым — к гипертонии малого круга. Это обстоятельство делает понятными постоянные (в том числе и ранние) признаки участия правого желудочка при митральном стенозе (гипертрофия, дилатация) и характерное развитие правожелудочковой недостаточности.

Типична аускультативная и фонокардиографическая картина. На верхушке и проекции митрального клапана I тон усилен; здесь же весьма часто выражен тон («щелчок») открытия митрального клапана (OS — англ. opening snap) — высокочастотный короткий звук с интервалом 0,06—0,12 с после II тона. Очень важно не принять за OS обычное раздвоение II тона, регистрируемое на ФКГ не позже, чем через 0,04—0,05 с, и III тон, который возникает после II тона через 0,14 с и позже и чаще бывает низкочастотным. В норме основные колебания I тона на ФКХ начинаются не позже, чем через 0,06 с после начала зубца Q на одновременно записываемой ЭКГ. При митральном стенозе этот интервал удлиняется. Чем короче интервал II тон — OS и чем длиннее интервал Q — I тон, тем выше давление в левом предсердии, а следовательно, тем выраженнее митральный стеноз. II тон над легочной артерией усилен.

Обязательный признак митрального стеноза — наличие мезодиастолического или пресистолического шума, либо их сочетание. Особенно типичен пресистолический шум — короткий, нарастающий, непосредственно переходящий в I тон. Этот шум создается в основном за счет сокращения левого предсердия, поэтому он обычно отсутствует при мерцательной аритмии. С пресистолический шумом нередко смешивается так называемый IV (предсердный) тон, встречающийся и у здоровых людей. В отличие от пресистолического шума колебания IV тона не нарастают и несколько отстоят от I тона. Наличие пресистолического шума почти патогномонично для митрального стеноза. Мезодиастолический шум иногда регистрируется при ревмокардитах без явного клапанного поражения, отражая, по - видимому, снижение тонуса миокарда. В таких случаях данный шум представляет собой затянутый III тон и является во всех отношениях его эквивалентом. Таким образом, одинаковые мезодиастолические колебания на ФКГ у разных больных имеют неодинаковое значение, хотя в большинстве случаев этот шум действительно связан с митральным стенозом. У ряда больных с выраженным пороком мезодиастолический шум непосредственно сливается с пресистолическим.

Митральный стеноз как таковой никогда не сопровождается появлением протодиастолического шума. Лишь при развитии относительной недостаточности клапанов легочной артерии (в связи с резким расширением правого желудочка) над проекцией ее клапанов регистрируется протодиастолический шум (шум Грехема — Стилла).

Характерными изменениями на ЭКГ могут считаться сочетания признаков гипертрофии правого желудочка и левого предсердия. Они встречаются, однако, лишь при выраженном и долго существующем пороке.

При рентгенологическом исследовании отмечаются митральная конфигурация сердца, увеличение левого предсердия и правого желудочка, сравнительно рано расширяются корни легких и изменяется легочный рисунок. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод. Наиболее бесспорно диагноз митрального стеноза ставится с помощью эхокардиографии .

Больные с митральным стенозом нуждаются в целенаправленном трудоустройстве и освобождении от значительных физических и нервных нагрузок. Ряд больных с этим пороком сохраняют трудоспособность в течение десятилетий. У большинства, однако, на поздних этапах болезни развивается недостаточность кровообращения разной выраженности (обычно и по малому и по большому кругу), вначале хорошо поддающаяся терапии сердечными гликозидами. Частым осложнением митрального стеноза является мерцательная аритмия.

Митральная комиссуротомия наиболее показана именно больным с изолированным митральным стенозом. Самым частым показанием к этой операции является нарастание признаков легочной гипертонии (одышка при небольшой физической нагрузке, сердечная астма, отеки легких).

Митральный сочетанный порок

 Этот наиболее частый ревматический порок сердца в соответствии с названием сочетает в своих проявлениях морфологические и клинические симптомы недостаточности митрального клапана и митрального стеноза. В зависимости от соотношения этих симптомов говорят о преобладании недостаточности или стеноза.