Недостаточность клапана аорты сравнительно часто встречается изолированно, но еще чаще — в комбинации с митральными пороками и стенозом устья аорты.

 

Жалобы в течение длительного времени отсутствуют. На фоне хорошего общего состояния у больных иногда отмечаются сердцебиения, неприятные ощущения, в области сердца, головокружения. Больные бледны, заметна отчетливая пульсация сонных и других поверхностно расположенных артерий. Пульс частый, очень высокий, пульсовая волна быстро нарастает и быстро спадает. При искусственной гиперемии кожи или после легкого прижатия ногтевого ложа можно отметить ритмичную смену покраснения и побледнения кожи («капиллярный пульс»).

 

При осмотре области сердца часто заметен сильный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (в соответствии с направлением расширения левого желудочка). Тоны сердца могут существенно не изменяться, иногда ослаблен I тон на верхушке, а II тон — на основании. Основной и необходимый симптом, без которого диагноз недостаточности клапана аорты неоправдан,— мягкий протодиастолический шум убывающего характера, выслушивающийся лучше во втором — третьем межреберье у левого края грудины, несколько хуже — во втором межреберье справа (хотя именно эта локализация неоправданно считается лучшей для аускультации аортальных шумов) и в яремной ямке. На ФКГ этот шум непосредственно смыкается со II тоном; иногда он записывается хуже, чем выслуш ивается.

 

За счет умеренного расширения начального отдела аорты над проекцией ее клапана очень часто выслушивается четкий систолический шум, благодаря чему у многих больных ставится неправильный диагноз сопутствующего сужения устья аорты. При выраженной недостаточности клапана аорты мощная струя крови, возвращающаяся из аорты в левый желудочек в период диастолы, может в редких случаях приподнимать одну из створок митрального клапана, создавая тем самым непостоянный митральный стеноз. Поэтому у отдельных больных выслушивается короткий пресистолический шум (шум Флинта).

 

В случае значительной дилатации левого желудочка на поздних стадиях рассматриваемого порока сердца развивается относительная недостаточность митрального клапана с характерной симптоматикой (резкое ослабление I тона, длинный убывающий систолический шум и т. д.). Таким образом, изолированная недостаточность аортального клапана может симулировать аускультативную картину еще трех клапанных пороков: стеноза устья аорты (за счет систолического шума в связи с расширением аорты), недостаточности митрального клапана (в действительности относительной) и митрального стеноза (шум Флинта).

 

Систолическое артериальное давление повышено, иногда значительно; диастолическое давление снижено (у ряда больных — до нуля). При небольших степенях данного порока артериальное давление остается нормальным. У некоторых больных с недостаточностью клапана аорты во время прижатия крупных периферических артерий (например, бедренной) фонендоскопом выслушиваются систолический и диастолический шумы (в норме — только систолический стенотический шум).

 

На эхокардиограмме сравнительно рано может отмечаться диастолическая вибрация передней створки митрального клапана. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, выраженность которых увеличивается по мере прогрессирования порока.

 

При рентгенологическом исследовании сердце имеет так называемую аортальную конфигурацию с подчеркнутой «талией», левый желудочек гипертрофирован, расширен вниз и влево. Пульсация сильная, глубокая. Аорта равномерно расширена в восходящей части.

 

Недостаточности кровообращения не наступает в течение многих лет. Она развивается, как правило, сравнительно внезапно и плохо поддается терапии. Прежде всего появляются симптомы левожелудочковой недостаточности, позже — правожелудочковой. Самые первые симптомы декомпенсации при данном пороке (одышка и т. д.) требуют немедленного применения сердечных средств, значительного ограничения физических и нервных нагрузок, постоянного врачебного наблюдения. Явные проявления недостаточности кровообращения при данном пороке плохо обратимы и свидетельствуют о плохом прогнозе (в отличие от митральных пороков, при которых декомпенсация в течение всего заболевания может развиваться многократно и каждый раз полностью устраняться адекватным лечением).

 

Сужение устья аорты

 в изолированном виде встречается редко и относится к клинически благоприятным порокам сердца. Жалобы обычно отсутствуют; отмечается легкая бледность. Верхушечный толчок усилен, несколько смещен влево и вниз. При пальпации яремной ямки у ряда больных регистрируется единственный патогномоничный симптом данного порока — систолическое дрожание аорты.

 

При аускультации и на ФКГ над вторым — третьим межреберьем у левого края грудины и над вторым межреберьем у ее правого края отмечается грубый веретенообразный или ромбовидный шум. Он хорошо выслушивается также в яремной ямке и на сонных артериях, несколько хуже — в межлопаточном пространстве. II тон над указанными областями ослаблен. Артериальное давление может быть немного пониженным. Пульс обычно нормальный, лишь у больных с выраженным стенозом устья аорты он редкий, медленный и малого наполнения. На ЭКГ чаще отмечается отклонение электрической оси сердца влево.

 

Рентгенологически — гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца и в ряде случаев постстенотическое локальное расширение аорты.

 

Наиболее важны эхокардиографические данные, позволяющие прямо оценить изменения клапанных створок.

 

Без использования эхокардиографии дифференциальный диагноз стеноза устья аорты часто весьма труден. Характерная для него аускультативная и фонокардиографическая симптоматика может встретиться при атеросклерозе аорты, аортитах, расширении выходящей части аорты. Веретенообразный систолический шум на аорте может быть и функциональным (ускорение кровотока). Все это приводит к значительной гипердиагностике стеноза устья аорты. Достоверный диагноз можно поставить на основании либо комплекса перечисленных симптомов (но отнюдь не одного систолического шума над аортой!), либо такого специфического признака, как систолическое дрожание аорты, лучше определяемое в яремной ямке.

 

Прогноз при изолированном стенозе устья аорты хороший, трудоспособность страдает мало. Недостаточность кровообращения развивается редко.

 

Сочетанные аортальные пороки

 Чаще характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов недостаточности клапана аорты. Аускультативная симптоматика обоих пороков суммируется. Четко выражены веретенообразный систолический шум и ослабление II тона над аортой. В то же время периферические сосудистые признаки, изменения артериального давления и пульса за счет противоположной направленности могут нивелироваться.