Особенности течения затяжного септического эндокардита

Течение. Клиника стафилококкового эндокардита характеризуется высокой активностью процесса, тяжелым общим состоянием больных (прострация), гектической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потом, лейкоцитозом, анемией. Периферические сосудистые эмболии при стафилококковом эндокардите протекают тяжелее, чем при стрептококковом. Геморрагическая сыпь характеризуется обширностью поражения с переходом в некроз или нагноение. Типично поражение мозга, нередко возникает менингит. Спленомегалия наблюдается редко. Летальность при этой форме эндокардита высокая (при пенициллиноустойчивых штаммах до 80—96 %).

Энтерококковый эндокардит часто возникает после операций на мочеполовом аппарате, при язвенных поражениях кишок. Гнойные осложнения возникают реже, чем при стафилококковом возбудителе. Лихорадка обычно высокая с ознобом. Этот вид эндокардита часто нельзя отличить от эндокардита, обусловленного зеленящим стрептококком, хотя характеризуется более тяжелым течением. В убывающей частоте регистрируются следующие симптомы: эмболии, спленомегалия, пальцы в виде «барабанных палочек», артральгии, поражения центральной нервной системы, петехии, застойная сердечная недостаточность, узелки Озлера, миальгии, снижение массы тела. В !/3 случаев заболевание начинается с головной боли, озноба или эмболии.

Пневмококковый эндокардит наиболее часто выявляется у пожилых больных пневмонией или менингитом. Вегетации локализуются обычно на неизмененных клапанах, преимущественно аортальных. Эндокардит присоединяется либо на высоте пневмонии либо (чаще) в период реконвалесценции. В клинике преобладают лихорадка, ознобы и глубокая токсемия. Спленомегалия, гематурия, утолщение концевых фаланг наблюдаются редко в отличие от периферических бактериальных эмболии. Часто возникает перфорация аортального клапана. Причинами смерти таких больных являются менингит, сердечная недостаточность, длительная токсемия и эмболия крупных сосудов.

Менингококковый и гонококковый эндокардиты возникают очень редко. В последние годы увеличилось число эндокардитов, вызванных грамотрицательными бактериями (кишечная палочка, протеи, палочка сине - зеленого гноя). К возникновению эндокардита предрасполагают такие факторы, как тяжелые хронические болезни, применение антибиотиков широкого спектра действия и цитостатических средств, хирургические вмешательства на пищеварительном и мочеполовом аппаратах. Участились случаи грибковых эндокардитов.

Наиболее типичной для этой формы эндокардита является эмболическая окклюзия крупных артерий, особенно нижних конечностей. Грибы обычно растут внутрь просвета сосуда, вызывают гнойные процессы в артериях, тромбозы, инфаркты и воспаление, поражая вены и лимфатические узлы. Для распознавания грибковых эндокардитов существенное значение имеет исследование глаз. Кроме пятен Рота, геморрагии, т. е. проявлений, характерных для любого септического эндокардита, могут определяться увеит и эндофтальмит — изменения, специфичные для грибковой инфекции. Все же диагноз вызывает большие затруднения и часто ставится лишь на вскрытии.

Риккетсиозный затяжной септический эндокардит протекает обычно с невысокой интермиттирующей лихорадкой, хотя ее может и не быть. Часто наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев, у некоторых больных — остеоартропатия или тромбофлебит. У части больных выявляются спленомегалия и эмболия коронарных, селезёночных и мозговых сосудов. Более чем в 40 % случаев бактериологическое исследование крови дает отрицательные результаты. Очень часто наблюдается азотемия, у всех больных — анемия, СОЭ— 70 мм/ч и более.

Диагностика, дифференциальная диагностика. В настоящее время диагноз затяжного септического эндокардита основывается на выявлении следующих признаков: 1) лихорадочного течения болезни; 2) наличия клапанных дефектов (с выслушиваемым шумом или без него); 3) тромбоэмболических осложнений; 4) положительных результатов бактериологического исследования. Облегчает диагностику появления спленомегалии, мозговых эмболии, утолщения пальцев, сердечной и почечной недостаточности, анемии, повышенной СОЭ.

А. А. Демин (1975, 1978) предлагает выделить три степени бактериального эндокардита (без разделения на острую и подострую, или затяжную, форму): высокую (III), умеренную (II) и минимальную (I). Каждая степень характеризуется соответствующими клиническими и лабораторными признаками

Приходится дифференцировать затяжной септический эндокардит и разнообразные заболевания, прежде всего активный ревмокардит и системную красную волчанку (СКВ). Трудность разграничения затяжного септического эндокардита и ревмокардита возникает в тех случаях, когда ревматизм непрерывно рецидивирует, сопровождается анемизацией, а противоревматическая терапия недостаточно эффективна. Системная красная волчанка может иметь сходство с септическим эндокардитом в связи с длительной лихорадкой, альбуминурией и гематурией, почечной недостаточностью, увеличением печени, а иногда и селезенки, лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией и тромбоцитопенической пурпурой, резким увеличением СОЭ. Нередко вовлекается в процесс сердце (волчаночный эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит).

При бруцеллезе, хотя и редко, возможно появление признаков поражения эндокарда. Характерна клиническая и иммунобактериологическая картина: общая интоксикация, геморрагический диатез, ундулирующая лихорадка, гепато - лиенальный синдром, полиартрит, спондилоартрит, нейробруцеллез, положительная реакция Райта, Хеддельсона, положительная проба Бюрне, в посеве крови культура бруцелл. Для диагноза бруцеллеза важны эпидемиологические данные.

В начальной стадии затяжного септического эндокардита в тропических регионах при наличии озноба, интермиттирующей температурной кривой, увеличенной селезенки, лейкопении иногда ошибочно диагностируют малярию. Малярия легко исключается на основании отрицательных результатов исследования крови на плазмодии, высевания возбудителя и других признаков эндокардита. Противомалярийный курс лечения дает стабильный терапевтический эффект при малярии и не оказывает действия при затяжном септическом эндокардите.

При наличии лихорадки, увеличения селезенки и лейкопении вместо септического эндокардита иногда ставят диагноз брюшного тифа, который может быть исключен после проведения серологических и бактериологических исследований.

Недостаточность аортального клапана, стенокардия, лихорадка, анемия, бледность кожи, прогрессирующее течение, увеличение печени и селезенки, сосудистые поражения, положительная реакция Вассермана — общие симптомы затяжного септического эндокардита и сифилитического аортита. Однако для сифилитического аортита, кроме анамнестических сведений о перенесении сифилитической инфекции и применения специфического лечения, имеют значение длительная аортальгия, некоторые особенности перкуторных (расширение сосудистого пучка) и аускультативных данных (шумы, наиболее резкие над аортой), рентгенологическая картина мезаортита, анизокория и признаки нейросифилиса.

Необходимо все же помнить, что сифилитический аортит может осложниться септическим эндокардитом. Тогда появляются его характерные признаки: выделение из крови микроба - возбудителя, утолщение концевых фаланг пальцев, значительная анемия, спленомегалия, тромбоэмболии и инфаркты, геморрагические осложнения, диффузный гломерулонефрит