Лечение включает специфическую антимикробную, десенсибилизирующую, иммунодепрессантную и симптоматическую терапию, хирургические методы и санацию очагов инфекции. Кроме того, приходится бороться с различными сложнениями.

 

Этиотропное лечение септического эндокардита антимикробными средствами (антибиотиками) дает эффект в случае раннего начала, правильного выбора антибиотика в соответствии с чувствительностью к нему высеваемой микрофлоры, своевременной замены одного антибиотика другим (например, с более широким диапазоном действия), обеспечения достаточной дозы (для создания эффективной концентрации в крови), достаточно длительного цикла до наступления бактериологического и клинического выздоровления. А. А. Демин и Ал. А. Демин (1978) разработали схему этиотропного дифференцированного лечения септического (бактериального) эндокардита в зависимости от обнаруживаемых возбудителей,

 

 

В связи с эволюцией микробной флоры и активизацией стафилококков, особенно их пенициллинорезистентных форм, постоянно нарастающей у больных непереносимостью пенициллина и созданием новых высокоактивных антибиотиков в настоящее время целесообразно начинать лечение септического эндокардита с противостафилококкового пенициллиназоустойчивого антибиотика — оксациллина (12 г в сутки внутримышечно по 2 г каждые 4 ч). В дальнейшем после клинико - бактериологического уточнения диагноза назначают лечение, адекватное выделенному микробу - возбудителю.

 

Стафилококки, которые гибнут от концентрации пенициллина 1 мг/мл, не продуцируют пенициллиназу и поддаются лечению массивными дозами пенициллина (60 ООО 000—80 000 000 ЕД в сутки внутривенно). Пенициллиноустойчивые стафилококки обычно чувствительны к пенициллиназорезистентным полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Использование при стафилококковых эндокардитах полусинтетических пенициллинов (метициллин, оксациллин, ампициллин, клоксациллин, диклоксациллин и др.) привело к значительному снижению летальности. Особое место в группе полусинтетических антибиотиков занимают цефалоспорины (цефалоридин, или цепорин, цефалексин, или цепорекс, цефалотин, цефалоридин). Цефалоспорины пенициллиназорезистентны в являются эффективным средством против обычных и устойчивых к пенициллину стафилококков. Если высеваемые стафилококки резистентны к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, назначают ванкомицин или рифампицин.

 

При эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, предпочтение отдается сочетанию пенициллина (3000000 ЕД каждые 4 ч) со стрептомицином (0,5 каждые 12 ч). Описаны случаи эффективного применения ванкомицина (500—750 мг через каждые 6 ч в течение 2—3 нед). При энторококковом эндокардите раньше широко применяли пенициллин (20 000 000—40 000 000 ЕД) со стрептомицином (1 г в сутки). Однако в связи с появлением устойчивых к этим антибиотикам штаммов в последние годы приходится все чаще использовать гентамицин (1—1,5 мг/кг через каждые 8 ч внутривенно) или канамицин. В некоторых случаях хорошие результаты дает ампициллин (до 12—24 г в сутки) самостоятельно или в сочетании с канамицином. При непереносимости пенициллинов применяют цефалоспорины или ванкомицин по 0,5 г каждые 6 ч. Чаще всего все же рекомендуется сочетание ампициллина с канамицином.

 

Трудно поддается лечению эндокардит, вызванный анаэробными бактериями, так как нет бактерицидных препаратов, воздействующих на этих микробов. Лучшие результаты дает применение линкомицина (8 г в сутки внутривенно) и клиндамицина (2,4 г в сутки внутривенно). При инфекции В. fragilis может быть эффективен метранидазол (1,5—2 г в сутки внутрь) и рифампицин. При дифтероидном эндокардите лучше всего ориентироваться на чувствительность высеваемой микрофлоры к тому или иному антибиотику, хотя описаны случаи успешного лечения левомицетином (хлорамфеииколом) по 4 г в сутки внутривенно.

 

При эндокардитах, вызванных грамотрицательными бактериями, нужно применять более токсичные антибиотики: гентамицин в сочетании с карбенициллином, амикацин и др. Трудно поддается лечению сальмонеллезный эндокардит, хотя имеются сообщения об успешном применении левомецитина (хлорамфеникола), в больших дозах пенициллина и канамицина. Большинство грамотрицательных бактерий, таких, как кишечная палочка, протей, клебсиелла, чувствительны к гентамицину, амикацину, ампициллину и цепорину, но встречаются и устойчивые штаммы. Поэтому может возникнуть необходимость замены одного антибиотика другим.

 

Рецидив клинических проявлений эндокардита при наличии стерильной гемокультуры (на обычных средах) должен навести из мысль о возможной инфекции микроорганизмами с неполноценной клеточной стенкой (L - формы, сферопласты, протопласты). В таком случае целесообразно применять антибиотики, останавливающие белковый синтез,—левомицетин (хлорамфеникол), тетрациклин, эритромицин.

 

Если нет сомнения в правильности диагноза грибкового эндокардита, незамедлительно начинают лечение фунгистатиком — амфотерицином В. Препарат назначается по 0,25 мг/кг в первые сутки с последующим увеличением на 0,25 мг/кг до достижения суточной дозы 1 мг/кг массы и ее продолжением до окончания лечения. Суточную дозу можно при необходимости довести до 1,5 мг/кг. По другой схеме препарат назначают ежедневно по 1,5 мг/кг массы (индивидуальная суточная доза не должна превышать 90 мг) или каждые 48 ч. Наконец, дозу амфотерицина В можно рассчитать по чувствительности к нему выделенных грибков. В этом случае суточная доза обычно наименьшая. Курс лечения может длиться 6—8 нед. Возможны побочные действия: анафилактический шок, острая печеночная недостаточность, припадки эпилепсии, желудочковая фибрилляция. Препарат обладает также высокой нефротоксичностью. Лечение амфотерицином В может сопровождаться также ознобами, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Для уменьшения этих явлений одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту и протнворвогные средства.

 

Кроме того, при грибковых эндокардитах используют 5 - флуцитозин, хотя его эффективность вызывает определенные сомнения. Лучше назначить комбинацию из амфотерицина В и 5 - флуцитозина.

 

В настоящее время рекомендуется сочетать химиотерапию грибковых эндокардитов с хирургическим удалением инфицированного клапана и заменой его протезом.

 

Из десенсибилизирующих и иммунодепрессивных средств основное значение в лечении затяжного септического эндокардита имеют кортикостероиды, применяемые в средних дозах (20—30 мг в сутки иреднизолона, 10—15 мг триамцинолона, 1,5—3 мг дексаметазона) в течение 1—2 мес. Кортикостероиды назначают на фоне антибактериальной терапии. Имеются сведения (А. А. Демин, Ал. А. Демин, 1976, 1978) о применении с благоприятным эффектом при затяжном септическом эндокардите цитостатических средств. Наиболее перспективны в этом отношении 6 - меркаптопурин и имуран.

 

 Все же этот вопрос в настоящее время нельзя считать решенным. Следует помнить, что лечение болезни не должно быть тяжелее самой болезни. Лечение же иммунодепрессантами больные переносят очень тяжело. Вполне оправданно применение противовоспалительных агентов со слабыми иммунодепрессивными свойствами — индометацина, салицилатов, бутадиона, реопирина; антигистаминных средств — димедрола, супрастина, тавегила и др.

 

Необходимо раннее и интенсивное лечение бактериального шока. Проводятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, периферического кровообращения, профилактике и лечению острой почечной недостаточности, ликвидации внутрисосудистого свертывания крови, расстройств дыхания, борьбе с инфекцией и интоксикацией. Положительное влияние оказывает парентеральное введение на фоне такого комплексного лечения в больших дозах преднизолона или лучше урбазона (0,2 г однократно и в последующем по 0,1 г каждые 4 ч), дексаметазона (0,04 г и 0,02 г соответственно), гидрокортизона (0,02—0,05 мг/кг). Применяют также замещающие жидкости, растворы электролитов и плазменных белков. Из вазоактивных средств назначают альфа - и бета - адренергические препараты — допамин и изадрин (изопреналин, изопротеренол), норадреналин. Вводят также сердечные гликозиды, глюкагон, корригируют электролитный и кислотно - основной баланс крови и т. д.

 

Новым способом лечения затяжного септического эндокардита является хирургическое удаление пораженных и инфицированных клапанов с заменой их искусственными клапанами. Явными показаниями для проведения такого лечения являются некорригируемая сердечная недостаточность вследствие разрушения клапанов, аневризма синуса Вальсальвы или тканей предсердно - желудочковой перегородки, отсутствие эффекта от лечения большими дозами высокоактивных антибиотиков (наиболее часто встречается при грамотрицательной и грибковой инфекции), прогрессирующий эмболический синдром.

Больные затяжным септическим эндокардитом подлежат тщательному обследованию для выявления инфекционных очагов. При их наличии проводится лечение, по возможности радикальное. Тонзилэктомию производят на фоне антибиотикотерапии после снятия острых явлений.

Симптоматическая терапия включает применение сердечных гликозидов, мочегонных средств и диеты с ограничением соли при недостаточности кровообращения; препаратов крови, железа, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты, гемостатических средств — при резкой анемии, лейкопении, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом; антикоагулянтов — при тромбоэмболических осложнениях и т. д.

Прогноз.

В настоящее время при активной антибиотикотерапии летальный исход при затяжном септическом эндокардите может быть обусловлен осложнениями в основном неинфекционного происхождения; сердечной недостаточностью (60—65 %), уремией (10— 15%), эмболией мозговых, коронарных и легочной артерий (10— 20 %), гепатаргией, кровоизлияниями, ревмокардитом, интеркурентными заболеваниями. От прогрессирующей инфекции умирает около 10 % больных. Раннее и энергичное лечение антибиотиками во многих случаях позволяет полностью подавить септический процесс и даже добиться полного или почти полного выздоровления.

 Ухудшают прогноз развитие тяжелого порока сердца, особенно аортальной недостаточности, осложнений, позднее начало лечения, отсутствие известного возбудителя, нечувствительность флоры или плохая переносимость основных антибиотиков, возникновение заболевания в старческом возрасте. Состояние больных, излеченных от затяжного септического эндокардита, зависит от наличия или отсутствия порока сердца, его выраженности, состояния миокарда.

Профилактика септического эндокардита заключается в активном лечении хронических сопутствующих или интеркурентных инфекций у больных с пороками сердца и в обязательном профилактическом назначении антибиотиков таким больным при любых вмешательствах, которые могут сопровождаться бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аборт, урологическое обследование и т. д.).